ثبت نام در کاروان اربعین( شهید مصطفی صدرزاده ) یزد

نام و نام خانوادگی خود را وارد نمایید *

تایید

نام پدر خود را وارد نمایید *

تایید

شماره همراه : *

تایید

کد ملی خود را وارد نمایید *

تایید

سن خود را وارد کنید *

تایید

جنسیت خود را انتخاب کنید *

مرد

زن

تایید

شماره گذرنامه : *

تایید

تاریخ انقضای گذرنامه : *

تایید

تصویر گذرنامه خود را ارسال کنید *

تایید

شماره تلفن ثابت : *

تایید

آیا فقط خودتان در سفر شرکت می‌کنید یا همراه هم دارید؟ *

فقط خودم شرکت می‌کنم

همراه دارم

تایید

تعداد کل افراد : *

تایید

محل سکونت : *

تایید

وضعیت سلامت جسمانی : *

سالم

دارای بیماری خاص

تایید

بیماری خود و داروی مورد نیاز را شرح دهید :

تایید

لطفاً مشخصات یکی از نزدیکان خود را وارد کنید که در صورت نیاز بتوانیم با او تماس بگیریم

نام کامل این شخص را وارد نمایید : *

تایید

این فرد چه نسبتی با شما دارد؟ *

تایید

شماره تماس او را وارد نمایید : *

تایید