ابزار ایجاد پرونده الکترونیک
www.digiform.ir

اطلاعات واکسیناسیون و بیماری زمینه ای به صورت دیجی فرم

لطفا فرم را در اسرع وقت و با دقت پر کنید



تایید و ادامه
نام و نام خانوادگی خود را وارد نمایید *



تایید

کد ملی خود را وارد نمایید *



تایید

شماره موبایل خود را وارد نمایید *



تایید

یکی از موارد زیر را انتخاب کنید *



تایید

واکسن دز اول را تزریق کرده اید؟ *



تایید

واکسن دز دوم را تزریق کرده اید؟ *



تایید

واکسن دز سوم را تزریق کرده اید؟ *



تایید

آیا فشار خون دارید؟ *



تایید

آیا  دیابت دارید؟ *



تایید

آیا بیماری قلبی دارید؟ *



تایید

لطفا تصویر کارت واکسن خود را ارسال کنید. *
بارگذاری کارت واکسن



تایید