پرسشنامه حرفه ای را با دیجی فرم تجربه کنید
www.digiform.ir

پرسشنامه واحد بهداشت دبستان سما دخترانه (مربی بهداشت دبستان : سرکار خانم صفایی) به صورت دیجی فرم



تایید و ادامه
نام و نام خانوادگی دانش آموز را وارد کنید *



تایید

پایه تحصیلی *



تایید

نام کلاس *



تایید

گروه خونی دانش آموز *



تایید

وضعیت عمومی دانش آموز *



تایید

تعداد فرزندان خانواده *



تایید

دانش آموز چندمین فرزند خانواده است ؟ *



تایید

نام و نام خانوادگی پدر دانش آموز



تایید

سال تولد پدر دانش آموز ( سال ) *



تایید

تحصیلات پدر *



تایید

شغل پدر *



تایید

تلفن همراه پدر *



تایید

آیا پدر در قید حیات است ؟ *



تایید

نام و نام خانوادگی مادر دانش آموز



تایید

سال تولد مادردانش آموز (سال ) *



تایید

تحصیلات مادر دانش آموز *



تایید

شغل مادر دانش آموز *



تایید

تلفن همراه مادر دانش آموز *



تایید

آیا مادر دانش آموز در قید حیات است ؟ *



تایید

سوابق پزشکی دانش آموز *



تایید

در صورت وجود بیماری خاصی نام بیماری ذکر شود



تایید

سابقه واکسیناسیون *



تایید

سابقه شب ادراری دانش آموز *



تایید

سابقه تیروئید دانش آموز *



تایید

سابقه ناخن جویدن دانش آموز *



تایید

سابقه بستری دانش آموز در بیمارستان *



تایید

سابقه مصرف دارو دانش آموز (با ذکرنام)



تایید

سابقه حادثه با ذکر عارضه



تایید

نسبت خانوادگی فرد بیمار در خانواده با دانش آموز *



تایید

سابقه بیماری فرد بیمار در خانواده *



تایید

ذکر نام بیماری



تایید