ابزار ایجاد پرونده الکترونیک
www.digiform.ir

اطلاعات بیماری خاص به صورت دیجی فرم

لطفا با دقت این فرم را تکمیل کنید پر کردن این فرم الزامیست 



تایید و ادامه
نام و نام خانوادگی خود را وارد نمایید *



تایید

نام پدر خود را وارد نمایید *



تایید

جنسیت خود را انتخاب کنید *



تایید

شماره موبایل خود را وارد نمایید *



تایید

کد ملی خود را وارد نمایید *



تایید

ایا دارای بیماری خاص هستید ؟ *



تایید

در صورت داشتن بیماری نوع بیماری  را انتخاب کنید



تایید