نظرسنجی Salamat به صورت دیجی فرم

این فیلد اجباری است و باید تکمیل نمایید

مقدار وارد شده صحیح نیست. لطفا با دقت وارد نمایید

سلام و عرض ادب

قدمعلی زاده هستم ، نماینده فروش محصولات سلامت محور...

براحتی نوشیدن یک قهوه و لذت بردن ازآن ، سلامتی و نشاط را بخود هدیه کنید

فرم زیر رو با دقت و کامل پرکن تا بهت رایگان مشاوره بدم

تایید و ادامه

لطفا خودتون رو معرفی کنید.

تایید

جنسیت خود را انتخاب کنید *

مرد

زن

تایید

شماره تماس : *

تایید

سن: *

تایید

قد: *

تایید

وزن: *

تایید

مزاج : *

تایید

طبع : *

تایید

داروی خاصی استفاده میکنید؟

تایید

چند تا سوال دیگه میپرسم اگه این شرایطو دارید برام علامت بزنید.

توی بدنت پلاتین وجود داره

پیوند عضو داشتی

باردار یا شیرده هستی

شیمی درمانی شدی یا درحال شیمی درمانی هستی

عمل باز قلب انجام دادی

توی قلبت باتری هست

درحال انجام دیالیزی

وارفارین یا آسپیرین میخوری

اخیرا عمل باز انجام دادی

تایید

توضیحات دیگه ای اگه لازمه بنویسید.

تایید

شما قبلا این فرم را تکمیل کرده اید و امکان تکمیل مجدد فرم وجود ندارد

نمایش اطلاعات من