نظرسنجی اطلس بهداشتی دبستان فرهنگ به صورت دیجی فرم

نام و نام خانوادگی خود را وارد نمایید *

تایید

آیاتاکنون اعضای خانواده درجه یک شما به بیماری کرونا مبتلا شده اند؟(ازابتدای همه گیری) *

پدر

مادر

خواهر

برادر

دانش آموز

خیر

تایید

آیا اعضای خانواده شما دراثرابتلا به کرونا فوت شده اند؟ *

بله (پدر)

بله (مادر)

بله (خواهر)

بله (برادر)

بله (دانش آموز)

خیر

تایید

آیا اعضای خانواده شما واکسن کرونارا دریافت کرده اند؟ *

تایید

آیا دانش آموز بیماری زمینه ای دارد؟(درصورت تایید باید مدرک پزشکی دال بر ابتلا وتایید پزشک به مدرسه ارائه شود) *

تایید