ابزار ایجاد پرونده الکترونیک
www.digiform.ir

اطلاعات فرم اصلاح سبک زندگی به صورت دیجی فرم

digiform
سلام✋️



🔰لطفا پرسشنامه زیر را با دقت تکمیل نمایید



تا بهترین کارشناسان و متخصصان طب اسلامی ایرانی مرکز علمی تحقیقاتی شمس الشموس ، مراحل اصلاح سبک زندگی برای رسیدن به سلامت پایدار و رفع اختلالات شما را در شماره واتساپ اعلام شده از سوی شما ، ارسال نمایند.

✅️مشاوران بر اساس شرح حال شما که با دقت و صداقت تکمیل می شود ، راهنمایی های لازم‌ را ظرف یک هفته ارسال خواهند کرد.
💎جهت سرمایه گذاری روی سلامتی خود ، در آخر مبلغ 100 هزار تومان هزینه خواهید کرد



تایید و ادامه
نام و نام خانوادگی خود را وارد نمایید *



تایید

کد ملی خود را وارد نمایید *



تایید

سن خود را وارد کنید *



تایید

شماره موبایل خود را وارد نمایید *



تایید

شماره واتساپ خود را وارد نمایید *



تایید

شما در حال حاضر متاهل هستید یا مجرد *



تایید

شهر و استان خود را وارد نمایید. *



تایید

شغل / فعالیت خود را وارد نمایید *



تایید

اینجانب (طبق مشخصات قید شده ) با عضویت در مرکز علمی تحقیقاتی شمس الشموس ( ذیل جمعیت وحدت خواسته ) حمایت مادی و معنوی خود را از این جمعیت اعلام میکنم و از خدمات این مجموعه با پذیرش قواعد و قوانین این جمعیت استفاده میکنم و متعهد میشوم هرگونه اختلافی در خصوص دریافت خدمات این مجموعه را ذیل نظر کارشناسان این جمعیت بپذیرم.



جهت دریافت آموزش و مشاوره و ارتقاء سطح آگاهی به منظور ارتقاء سطح بهداشت و درمان با سبک طب اسلامی ایرانی مراجعه کرده ام و با آگاهی و اطلاع لازم از اینکه خدمات و آموزش پزشکی ارائه نمی‌شود ، درخواست دریافت خدمت آموزش و بهداشت و درمان با سبک طب اسلامی ایرانی با محوریت اصلاح سبک زندگی و تغذیه را دارم



✅️ آیا طبق متن بالا عضویت در مرکز علمی تحقیقاتی شمس الشموس را می پذیرید؟ *



تایید

 صبح چه ساعتی بيدار ميشويد؟ *



تایید

تصویر بدون روتوش و آرایش از خود را ارسال کنید *
ارسال تصویر چهره



تایید

آیا مجدد می خوابید ؟ *



تایید

صبح خلط پشت گلو داريد يا خير؟ *



تایید

مزه دهان تان صبح ناشتا چگونه ست ؟
( تلخ/شيرين/گس/مزه اي ندارد؟)
*



تایید

بعد از بيدار شدن از خواب دهان را می شویید؟ *



تایید

صبح آب ناشتا ميخوريد يا خير؟
 به چه صورت به چه ميزان (سرد يا گرم جوشيده /يه استكان، يه ليوان)؟؟
*



تایید

صبحانه چه ساعتی ميل ميكنيد؟
*



تایید

عموما صبحانه چه چیزهایی میل میکنید؟
*



تایید

همراه يا بعد از صبحانه آيا چاي /قهوه/شير /آب پرتقال ميل می کنید؟
*



تایید

ميان وعده چه ساعتی و چه چيزهایی در طول هفته استفاده مي كنيد؟
*



تایید

 نهار چه ساعتی ميل می کنید؟
*



تایید

درطول هفته چه غذاهایی در وعده ناهار ميل می کنید؟ *



تایید

همراه وعده نهار یا شام ، ماست /دوغ/آب/نوشابه/دلستر/سالاد تركيباتش و سس / شور / ترشی  اگر استفاده ميكنيد نام ببريد؟ *



تایید

بعد از ناهار ميل به شيريني داريد يا نه؟ *



تایید

بعد از ناهار ورم معده داريد يا نه؟ *



تایید

بعد از ناهار چيزی ميخوريد يا نه اگه ميخوريد چه چيزی؟ *



تایید

بعد از ناهار می خوابید يا نه؟ اگه می خوابید چند ساعت؟ *



تایید

بعد از خواب ظهر كه بيدار ميشويد احساس ضعف يا ميل به غدا داريد يا خير، اگه ميل داريد چه چيزي ميخوريد؟ *



تایید

شام چه ساعتی ميل ميكنيد 
و در طول هفته عموما در وعده شام چه چيزهایی می خورید؟
*



تایید

بعد از شام ميل به شيريني داريد يا نه؟ *



تایید

بعد از شام ورم معده داريد يانه؟ *



تایید

بعد از شام چيزي ميخوريد يا نه اگه ميخوريد چه چيزي؟ *



تایید

شب ساعت چند می خوابيد؟ *



تایید

در طول روز چند نوبت دفع مدفوع داريد؟ *



تایید

رابطه جنسی با همسر خود بصورت منظم داريد  يا نامنظم، چند بار در هفته رابطه داريد؟ *



تایید

از ده بار رابطه جنسی چند بار از به اورگاسم می رسید؟ *



تایید

اگر خانم هستید وضعیت قاعدگی خود را دقیق تشریح کنید .
(تعداد روز سیکل / لکه بینی قبل و بعد دارید یا خیر / خون ریزی رقیق است یا غلیظ / خون روشن است یا تیره / دردناک است یا خیر )
*



تایید

نوع مواد غذایی اصلی شما چیست؟
نمك؟
 گوشت؟ 
نان؟
 روغن؟
*



تایید

موهاي زائد از چه دريغ دفع می کنید؟ 
تيغ/نوره طبيعی زرنيخ دار/ نوره شرکتی
*



تایید

در طول روز ورزش انجام می دهيد؟ 
چه ورزشی و چه مدت زمان؟
*



تایید

چه تعداد دوست اجتماعي داريد؟
*



تایید

آيا با كسی درد دل مي نماييد؟ چند نفر؟
*



تایید

چه تاثيراتی از درد دل كردن با افراد می گيريد؟
*



تایید

اگر اختلال یا مشکل خاصی دارید اینجا عنوان کنید. *



تایید

اگر داروی شیمیایی یا گیاهی خاصی مصرف دارید اینجا قید کنید. *



تایید

از زبان خود با دوربین پشت گوشی در حالت ناشتا عکس بگیرید و اینجا بارگزاری کنید
(بدون فلش و تا انتهای زبان واضح مشخص باشد)
*
تصویر عکس زبان



تایید

اگر مصرف کنند (سیگار ، قلیان ، مشروبات الکلی ، مواد مخدر سنتی یا صنعتی ) هستید اینجا عنوان کنید. *



تایید

بارگزاری تصویر فیش واریزی 
به شماره کارت :
5041721043187773 ، بنام زهرا کریم بیاتی 

⭕️حق مشاوره ۱۰۰ هزار تومان می باشد
*
36



تایید