نظرسنجی فرم مشاوره طب سنتی به صورت دیجی فرم

نام *

تایید

نام خانوادگی *

تایید

استان *

تایید

شهر *

تایید

قد *

تایید

وزن *

تایید

سن *

تایید

شماره تماس *

تایید

پوست شما بیانگر کدامیک از حالت های زیر میباشد؟ *

پوست بدن گرم است و احساس گرمی بدن دارم

پوست بدنم سرد است و احساس سردی بدن دارم

پوست بدنم خشک است و باید از مرطوب کننده ها استفاده کنم

پوست بدنم مرطوب است و نیازی به مرطوب کننده ها ندارم

تایید

در کدام شرایط آب و هوایی احساس بهتری دارید؟ *

از هوای خنک و فصل زمستان لذت میبرم

از هوای گرم و فصل تابستان لذت میبرم

تایید

سرعت رشد موی شما کدام است ؟ *

سرعت رشد موی زیاد

سرعت رشد موی کم

تایید

کیفیت موهای شما چگونه است؟ *

موهایم خشک ,مجعد و ضخیم است

موهایم صاف و نازک است

تایید

کدامیک از ویژگی های فیزیکی شماست ؟ *

شانه های عریض و قفسه سینه فراخ و پهن دارم

شانه های کم عرض و قفسه سینه کوچک دارم

تایید

کدام ویژگی بیانگر شما میباشد : *

کارها را با سرعت و شتاب انجام می دهم.

کارها را به آرامی وبدون شتاب انجام می دهم.

تایید

کدام یک به گفتار شما نزدیک تر است؟ *

سریع حرف می زنم و آدم پرحرفی هستم.

آرام و کند حرف می زنم و آدم کم حرفی هستم.

تایید

کدام ویژگی بیانگر حالت عصبانیت شماست؟ *

زود عصبانی میشوم

دیر عصبانی میشوم

تایید

کدام ویژگی به رفتار شما نزدیکتر است؟ *

فردی جسور و شجاع هستم

فردی محتاط و ترسو هستم

تایید

اکثر مواقع کیفیت دفع شما چگونه است ؟ *

رنگ مدفوع و ادرار تیره

رنگ مدفوع و ادرار روشن

تایید

سرعت انفعال اعضا شما کدام گزینه است؟ *

بدنم بیشتر با خوردن غذا های گرم(خرما ، عسل و...) تحت تاثیر قرار میگیرد و جوش میزند

بدنم بیشتر با خوردن غذا های سرد (لبنیات ،هندوانه) تحت تاثیر قرار میگیرد.(سردیم میشود)

تایید

به کدام یک از طعم های زیر تمایل بیشتری دارید ؟ *

ترشیجات

شیرینیجات

شورمزه ها

تایید

رنگ پوست شما به کدام مورد نزدیک تر است : *

رنگ پوستم مایل به زرد یا قرمز

رنگ پوست سفید

تایید

طعم دهان هنگام بیدار شدن از خواب شبانگاهی : *

طعم دهان ناشتا تلخ یا شیرین

طعم دهان ناشتا ترش

تایید

کدام یک از حالت های زیر به کیفیت خواب شما شبیه تر است ؟ *

خواب کم و سبک

خواب زیاد و عمیق

تایید

آیا مشکلات معده دارید؟(نفخ یا سوزش) *

تایید

دچار یبوست هستید؟(اگر روزانه دو مرتبه اجابت مزاج ندارید،دچار یبوست هستید) *

تایید

آیا کم کاری تیروئید دارید؟ *

تایید

آیا دچار پرخوری عصبی هستید؟و یا موقعی که عصبانی یا استرسی میشوید شروع به خوردن میکنید؟ *

تایید

آیا دچار دیابت هستید؟(نوع چند؟آیا انسولین تزریق میکنید؟) *

تایید

اگر عارضه خاصی به جز موارد بالا دارید و یا دارو مصرف میکنید،لطفا عنوان کنید *

تایید

از سن خاصی به بعد اضافه وزن پیدا کردید؟(بعد از ازدواج،بعد از زایمان و ...)یا همیشه(دوران نوجوانی و جوانی)اضافه وزن داشتید؟ *

تایید

اضافه وزن شما بیشتر در پایین تنه است یا در کل بدن؟ *

تایید

در دوران نوجوانی در سن 16 سالگی چاق بودید یا لاغر یا بدن شما پر بوده است؟ *

تایید

برای بانوان :آیا کودک شیرخوار دارید یا خیر ؟ چند سالشه ؟ *

تایید

در صورت تمایل به مشاوره رایگان چه زمانی برای مشاوره مساعد هستین ؟ *

قبل از ظهر

بعد از ظهر

تایید