پرسشنامه حرفه ای را با دیجی فرم تجربه کنید
www.digiform.ir

پرسشنامه مستر دایت به صورت دیجی فرم

لطفا با دقت به تمامی سوالات پاسخ دهید.
از دادن پاسخ های تک کلمه ای، کوتاه و گنگ خودداری نمایید. 



تایید و ادامه
نام و نام خانوادگی خود را وارد نمایید *



تایید

جنسیت خود را انتخاب کنید *



تایید

شغل / سمت خود را وارد نمایید *



تایید

تاریخ تولد خود را وارد نمایید *
/ /



تایید

مقطع تحصیلی خود را وارد نمایید *



تایید

وضعیت تاهل *



تایید

شماره موبایل خود را وارد نمایید *



تایید

قد :cm *



تایید

وزن : kg *



تایید

دور مچ دست : cm *



تایید

دور کمر : cm *



تایید

در شبانه روز چقدر می خوابید؟ *



تایید

آیا غالبا دچار خستگی و بی حالی هستید؟ *



تایید

درصورت انجام فعالیت ورزشی ،نوع و ميزان آن را ذکر نمایید.



تایید

میزان فعالیت روزانه: *



تایید

مصرف الکل؟ *



تایید

مصرف سیگار: *



تایید

مصرف مواد مخدر؟ *



تایید

غذاهایی که علاقه ندارید،نام ببرید.



تایید

درصورت داشتن حساسیت به بعضی از مواد غذایی و یا هرچیز دیگری مانند دارو نوع آن را ذکر نمایید.



تایید

به کدام یک از موارد زیر مبتلا هستید؟ *



تایید

کدام یک از مشکلات مربوط به غذا خوردن را دارید؟ *



تایید

درصورت مصرف داروی خاص، نام دارو را بنویسید.



تایید

درصورت استفاده از مکمل ویتامین نام آن را بنویسید.



تایید

درصورت داشتن بیماری و یا سابقه جراحی شرح آن را بنویسید.



تایید

بیشترین وزنی که تا کنون داشته اید چقدر بوده است؟ *



تایید

درصورتی که قبلا اقدام به مشاوره تغذیه و رژیم درمانی نموده‌اید، مدت و نوع رژیم و نتیجه آن را قید نمایید.



تایید

گوشت قرمز *



تایید

مرغ *



تایید

ماهی *



تایید

تخم مرغ *



تایید

جگر، دل و قلوه، کله پاچه *



تایید

حبوبات *



تایید

کره / خامه / سرشیر *



تایید

قند / شکر / مربا/ عسل *



تایید

میوه و سبزی *



تایید

لبنیات *



تایید

برنج *



تایید

میل به مصرف شیرینی‌جات *



تایید

درصورت مصرف چای / قهوه و متعلقات آن/ بستنی/ انواع تنقلات و .... مقدار آن را ذکر نمایید.
(روزانه. هفتگی.به ندرت.اصلا)



تایید

هدف خود از دریافت رژيم غذايي( افزایش/کاهش/تثبیت وزن _ رژیم بیماری.... )و طول دوره مورد نظر( بین 1 تا 6 ماه) خود را بنویسید.  *



تایید

در صورت مراجعه قبلی، شماره پرونده خود را وارد نمایید. 



تایید

در صورتی که جهت تدوین برنامه غذایی شرایطی خارج از موارد مد نظر ما دارید، و یا با توجه به توان مالی خود و تهیه مواد غذایی، اصولی را باید مدنظر قرار دهیم، قید نمایید. 



تایید