ابزار ایجاد پرونده الکترونیک
www.digiform.ir

اطلاعات فرم خود اظهاری سلامت کارکنان و دانش آموزان دبیرستان ویلیام رضوی متوسطه ی دوم به صورت دیجی فرم

لطفا فرم زیر را با دقت پر کنید. از همکاری شما صمیمانه سپاسگذارم.



تایید و ادامه
نام و نام خانوادگی خود را وارد نمایید *



تایید

کد ملی خود را وارد نمایید *



تایید

در سه روز اخیر علائم زیر را داشته ام.



تایید

سابقه تماس نزدیک (کمتر از ۲ متر) با فرد مبتلا به کووید ۱۹(کرونا ویروس) در دو هفته ی اخیر *



تایید

یکی از بیماری های زمینه ای زیر را دارم. *



تایید

مصرف طولانی مدت دارو دارم. *



تایید

اینجانب تعهد میدهم تمام پاسخ کلیه پرسش ها را با هوشیاری ،دقت و صداقت ثبت نموده ام و هر گونهدعواقب ناشی از پاسخ نادرست و خلاف واقع به عهده اینجانب می باشد. *



تایید