اطلاعات آمارگیری به صورت دیجی فرم

نام و نام خانوادگی خود را وارد نمایید *

تایید

نام پدر خود را وارد نمایید *

تایید

کد ملی خود را وارد نمایید *

تایید

تاریخ تولد به روز /ماه/سال *

تایید

تاریخ دقیق اخرین ابتلا در صورتی که مبتلا به کرونا شده اید

تایید

آیا سابقه بیماری دارید؟ *

بله

خیر

تایید

اگر بیماری خاصی دارید نوع ان را بنویسید

تایید

در صورتی که مبتلا به کرونا شده اید وضعیت کنونی شما چگونه است

بستری در خانه

بستری در بیمارستان

بهبود یافته ام

تایید

واکسن کرونا تزریق کرده اید؟ *

تزریق کرده ام

تزریق نکرده ام

تایید

در صورت تزریق واکسن چند دوز زده اید

دوز اول

دوز دوم

دوز سوم

تایید

نوع واکسن تزریقی را بنویسید

تایید

تاریخ دقیق اولین تزریق

تایید

تاریخ دقیق دومین تزریق

تایید

تاریخ دقیق سومین تزریق

تایید

پایه تحصیلی

هفتم

هشتم

نهم

تایید