ثبت نام اطلاعات مشاوره ای به صورت دیجی فرم

نام و نام خانوادگی خود را وارد نمایید *

تایید

نام پدر خود را وارد نمایید *

تایید

شماره موبایل خود را وارد نمایید *

تایید

شماره کلاس خود را وارد نمایید *

تایید

فرزند چندم خانواده هستید؟

تایید

شغل پدر را دقیق بنویسید. *

تایید

شغل مادر خود را بنویسید. *

تایید

یکی از موارد زیر را انتخاب کنید *

عام

سید

تایید

وضعیت زندگی پدر و مادر: *

باهم

جدا از هم

طلاق

فوت پدر

فوت مادر

تایید

در صورت فوت و طلاق والدین با چه کسی زندگی می کنید؟

پدر

مادر

سایرین

تایید

ارتباط والدین شما با یکدیگر چگونه است؟ *

خوب

متوسط

بد

تایید

آیا اخیرا خویشاوندی را از دست داده اید؟ *

بله (براثر کرونا)

بله (براثر عوامل دیگر)

خیر

تایید

آیا خانواده شما به دلیل کرونا آسیب مالی و یا اجتماعی دیده اند؟ در صورت تمایل توضیح دهید.

تایید

آیا دچار اضطراب و استرس زیاد هستید؟ *

تایید

در کدام تشکل و فعالیت های مدرسه تمایل دارید؟ *

تایید