پرسشنامه فرم مشخصات فردی به صورت دیجی فرم

لطفا پرسشنامه ی زیر را با دقت کامل کنید

نام و نام خانوادگی خود را وارد نمایید *

جنسیت خود را انتخاب کنید *

مرد

زن

سن خود را وارد کنید *

قد: *

وزن: *

سابقه ابتلا به بیماری: *

آیا طی دو ماه گذشته سابقه حمله داشته اید؟ *

بله

خیر

آیا سابقه ی آسیب دیدگی داشته اید؟(در صورت مثبت بودن پاسخ لطفا نوع آن را مشخص کنید) *

آیا سابقه فعالیت ورزشی داشته اید؟ (در صورت مثبت بودن نوع فعالیت ورزشی و مدت آن را ذکر کنید، برای مثال: بله، والیبال، یک سال)

آیا در حال حاضر فعالیت ورزشی دارید؟ (در صورت مثبت بودن پاسخ، لطفا نام رشته ی ورزشی یا فعالیت خود را ذکر کنید) *

در حاضر آیا داروی خاصی مصرف میکنید؟ (در صورت مثبت بودن اسم داروی خود را بنویسید)

شماره تماس: *

آدرس خود را وارد نمایید *