ایجاد سریع و ساده دیجی فرم ثبت نام
www.digiform.ir

ثبت نام اعلام دریافت واکسن کرونا به صورت دیجی فرم

لطفا تا روز چهارشنبه فرم نظرسنجی زیر را تکمیل نمایید 



تایید و ادامه
نام و نام خانوادگی خود را وارد نمایید *



تایید

کد ملی خود را وارد نمایید *



تایید

سن خود را وارد کنید *



تایید

یکی از موارد زیر را انتخاب کنید *



تایید

گزینه مورد نظر  را نتخاب  کنید  *



تایید

چنانچه دریافت  نکرده اید علت  را ذکر کنید  *



تایید