نظرسنجی واکسیناسیون کرونا(معاونت پرورشی دبیرستان مرصادیک) به صورت دیجی فرم

نام و نام خانوادگی خود را وارد نمایید *

تایید

کدملی خودرا وارد کنید *

تایید

شماره کلاس خودرا مشخص کنید *

تایید

آیا واکسن کرونا تزریق کرده اید؟ *

خیر

بله

تایید

آیا قصد زدن واکسن دارید ؟ *

بله

خیر

تایید

اگرواکسن نزده اید دلیل آن چیست ؟ *

عدم تمایل به دریافت واکسن

ابتلای خودم یا اعضاء خانواده ام به کرونا ویا بیماری زمینه ای

هیچکدام

تایید

درصورتی که واکسن زده اید نوع واکسن را مشخص کنید

برکت

آسترازنکا

سینوفارم

اسپوتینگ

کوواکسین

تایید

درصورت حضوری شدن کلاسها تمایل به حضوردر کلاسها دارید؟ *

بله

خیر

تایید

دوز چندم واکسن را دریافت کرده اید؟ *

دوز اول

دوز دوم

هیچکدام

تایید

زمان دریافت دوز دوم را ثبت کنید.

تایید

این فرم فقط برای دانش آموزان دبیرستان شهدای مرصاد یک تهیه شده است اگر دانش آموز مدرسه دیگری هستید از تکمیل آن خوداری کنید

نام مدرسه:

*

تایید