ثبت نام شرح حال وضعیت جسمانی به صورت دیجی فرم

نام و نام خانوادگی خود را وارد نمایید *

تایید

جنسیت خود را انتخاب کنید *

مرد

زن

تایید

سن خود را وارد کنید *

تایید

تاریخ تولد خود را وارد نمایید *

/ /

تایید

شهر و استان خود را وارد نمایید. *

تایید

شماره موبایل خود را وارد نمایید *

تایید

(مشکلات بانوان)

درگیر کدام یک از مشکلات زیر هستید؟ *

تایید

(مشکلات آقایان)

درگیر کدام یک از مشکلات زیر هستید؟ *

تایید

درگیر کدام یک از مشکلات زیر هستید؟ *

عفونت تناسلی

زگیل تناسلی

تبخال تناسلی

هیچکدام

تایید

چه مدته درگیر این مشکل هستید؟ *

کمتر از 6 ماه

بالای 1 سال

بالای 2 سال

بالای 5 سال

بالای 10 سال

تایید

تابحال چه اقدامی برای درمان داشته‌اید؟ *

تایید

بیماری زمینه ای هم دارید؟

نام بیماری؟ *

تایید

آزمایش یا سونوگرافی انجام داده‌اید؟ *

بله

خیر

تایید

اگر آزمایشی یا سونوگرافی انجام داده‌اید بفرستید.

تایید

یکی از بازه های زمانی زیر را جهت مشاوره انتخاب کنید *

9:00 تا 12:00

14:00 تا 16:00

16:00 تا 18:00

18:00 تا 20:00

تایید

چه میزان توان مالی برای درمان دارید؟ *

کمتر از 3 میلیون

بیشتر از 3 میلیون

درمان قطعی باشد هزینه مهم نیست

تایید