ابزار ایجاد پرونده الکترونیک
www.digiform.ir

اطلاعات اطلس بهداشتی و بانک اطلاعاتی دبیرستان بصیرت به صورت دیجی فرم

اولیای گرامی در راستای ایجاد بانک اطلاعاتی و به ویژه ضرورت  شناسایی دانش آموزان دارای بیماری  های زمینه ای به منظور احصاء اطلاعات و اولویت بندی   در اجرای واکسیناسیون کرونا فرم را با نهایت دقت و صداقت تکمیل کنید.(امکان ویرایش فرم وجود ندارد و فرد فقط یک بار می تواند فرم را پر کند)

پس از پاسخ به هر سوال، امکان بازگشت و ویرایش پاسخ وجود ندارد



تایید و ادامه
نام و نام خانوادگی دانش آموز را وارد نمایید *



تایید

کد ملی دانش آموز را وارد نمایید *



تایید

نام پدر دانش آموز را بنویسید *



تایید

نام و نام خانوادگی مادردانش آموز



تایید

فرزندم دارای بیماری زمینه ای زیر است .(ولی گرامی  ضمن آرزوی شفای کامل فرزندتان ،انتخاب چند گزینه ای هم در صورت داشتن بیش از یک مورد نیز امکان پذیر است )



تایید

قد  دقیق فرزندتان  برحسب سانتیمتر ؟



تایید

وزن دقیق فرزندتان بر حسب کیلوگرم ؟



تایید

فرزندم با ...................می نویسد؟ *



تایید

وضعیت خانوادگی دانش آموز(انتخاب همزمان چند گزینه امکان پذیر است). *



تایید

مادر در قید حیات است؟ *



تایید

پدر در قید حیات است؟ *



تایید

مذهب فرزندم ........ است . *



تایید