ابزار ایجاد پرونده الکترونیک
www.digiform.ir

اطلاعات آیا به کرونا مبتلا شدید؟ به صورت دیجی فرم

با سلام لطفا اطلاعات خواسته شده را بدقت پاسخ دهید



تایید و ادامه
نام و نام خانوادگی خود را وارد نمایید *



تایید

نام پدر خود را وارد نمایید *



تایید

شماره موبایل خود را وارد نمایید *



تایید

کد ملی خود را وارد نمایید *



تایید

آیا به بیماری کوید ۱۹ مبتلا شده اید؟ *



تایید

آیا در حال حاضر در خانواده کسی مبتلا هست؟ *



تایید

میزان و شدت بیماری شما چقدر بود؟  *



تایید

چه زمانی مبتلا شدید *



تایید

چند نفر از اعضای خانواده به بیماری دچار شده است  *



تایید

آیا در بین اعضا خانواده شما کسی  بیماری زمینه ای دارد؟ *



تایید

چه کسی از اعضای خانواده شما واکسن زده است؟ *



تایید

آیا واکسن کوید  زده اید ؟ *



تایید

آیا با واکسن  موافقید؟ *



تایید