ابزار ایجاد پرونده الکترونیک
www.digiform.ir

اطلاعات فرم خوداظهاری فرد جهت شروع به کار به صورت دیجی فرم

باسلام . اینجانب تعهد می نمایم در صورت بروز هرگونه علائم تنفسی ،مراتب را به کارفرما اطلاع دهم و نیز گواهی می کنم مجددا در سامانه سلامت ثبت نمایم و پاسخ کلیه پرسشها را با هوشیاری ،دقت و صداقت ثبت می کنم و هرگونه عواقب ناشی از پاسخ نادرست و خلاف واقع ،به عهده می گیرم. مدرسه حاج اصغرطاهری



تایید و ادامه
تاریخ را انتخاب کنید : *



تایید

نام و نام خانوادگی خود را وارد نمایید *



تایید

کد ملی خود را وارد نمایید *



تایید

در صورتیکه در سه روز اخیر علائم زیر را داشته اید گزینه مورد نظر را انتخاب کنید. *



تایید

سابقه تماس نزدیک (فاصله کمتر از 2 متر) با فرد مبتلا به کووید-19 (کرونا ویروس ) در دو هفته اخیر را داشته ام. *



تایید

همسفر با فرد مبتلا به کووید-19 در وسیله نقلیه مشترک داشته ام *



تایید

مراقبت مستقیم از افراد خانواده بیمار مشکوک /محتمل/قطعی کووید-19 کرده ام ؟ *



تایید

اطلاعات سلامت و علائم تنفسی خود را در سامانه salamat.gov.ir ثبت کرده ام *



تایید