نظرسنجی سلامت پوست و مو به صورت دیجی فرم

سلامت پوست و مو

باسلام خدمت شما دوست گرامی😊😊😊

فریبا صادقی هستم مشاور پوست و مو 👧

قطعا با پاسخ صحیح به سوالات به شما کمک می کنیم که بهترین و موثرترین محصولات را در اختیار شما قرار دهم 😘

مطمئن باشید اطلاعات شما محفوظ خواهد بود لطفا اعداد را به انگلیسی وارد کنید

با تشکر فراوان 🙏

تایید و ادامه

نام و نام خانوادگی :

شغل:

تاریخ:

تایید

سن :

تایید

نام مشاور:

تایید

جنسیت خود را انتخاب کنید *

مرد

زن

تایید

شماره موبایل خود را وارد نمایید *

تایید

آیا تحت نظر پزشک پوست و مو هستید؟

آیا ازداروی خاصی استفاده می کنید؟

آیا سابقه حساسیت و آلرژی نسبت به محصولات بهداشتی آرایشی یا مراقبتی پوست و مو دارید ؟

تایید

کدامیک از محصولات زیر را به صورت مرتب مصرف می کنید؟

اسکراب یا ماسک ورقه ای

ژل شستشو /شیر پاک کن

ضد چروک

ضد لک

ضد آفتاب

ضد جوش یا آکنه

تایید

کدامیک از حالات زیر را روی پوست صورت خود تجربه کرده اید ؟

خشکی و کشیدگی پوست صورت پس از شستشو

نیاز شدید به کرم مرطوب کننده در طول روز

پوسته پوسته شدن یا خارش پوست مخصوصا در فصل سرد

حساس بودن پوست به هر عامل خارجی

خارش سوزش و یا قرمز شدن پوست بعد از استفاده لوازم آرایشی

چرب شدن سریع پوست و برق زدن ناحیه پیشانی

احساس همیشگی چربی روی پوست

جوش های سر سیاه و منافذ باز پوست

احساس خشکی گونه ها و چربی بر روی پیشانی اطراف بینی و چانه

تایید

کدام یک از موارد زیر مسائل و نگرانیه اصلی شما در مورد پوست صورت تان در حال حاضر است؟

چروک،تیرگی یا پف دور چشم

چروک و خطوط سطح پوست

خشکی سدید پوست

جوش یا آکنه

لکهای پوستی

منافذ باز و جوشهای سر سیاه

تایید

کدام یک از موارد زیر در مورد پوست بدن شما صحیح است ؟

خشکی پوست بدن

چرب بودن پوست (یا جوش پوستی)

تیرگی پوست بدن

اگزما یا پسوریازیس

خشکی و ترک پوست پا

ترکهای پوست بدن

تایید

به طور مرتب کدامیک از محصولات زیر را استفاده می کنید؟

نرم کننده و حالت دهنده

شامپو ضد ریزش

شامپو ضد شوره

ماسک مو(داخل یا خارج حمام)

روغن مو

سرم مو

تایید

کدامیک از موارد زیر در مورد موی سر شما صحیح است ؟

خشکی پوست سر

چرب بودن پوست سر

خارش پوست سر

خشکی یا وز موی سر

شکندگی موی سر

عدم حجم پذیری موی سر

مو خوره

ریزش مو

پوسته یا شوره سر

تایید

به طور متناوب از کدام یک از موارد زیر استفاده می کنید ؟

رنگ مو

دکلره

اتو یا سشوار گرم

ژل یا چسب مو

صافی یا فر دائم

کراتینه

تایید

کدامیک از مسائل زیر را در موردناخن خود تجربه کرده اید ؟

وجود فرو رفتگی یا شیار در سطح ناخن

لایه لایه شدن شکننده بودن یا ترک ناخن

مات بودن یا کدر بودن ناخن

خشکی و جدا شدن پوست دور ناخن

تایید

کدامیک از موارد زیر در مورد شما صادق است ؟

عطش فراوان

احساس گرما

قدرت هاضمه خوب

احساس تشنگی کم

احساس سردی

قدرت هاضمه کم (ترش کردن معده و....)

تایید

آیا در مورد موارد زیر نگرانی و یا تجربه ایی دارید؟

پوکی استخوان

آرتروز

آسیب رباط ها و تاندون ها

درد مفاصل

نیاز به افزایش حجم عضلات

آسیب های فیزیکی به استخوان

تایید

آیا تمایل دارید بعنوان مشاور با نفیس همکاری کنید؟

بله

خیر

تایید

زمان مناسب جهت ارتباط با شما چه مواقعی می باشد

صبح تا ظهر

ظهر تا غروب

روزهای تعطیل

سایر موارد

تایید

بابت تکمیل فرم و زمانی که در اختیار ما گذاشتید متشکرم🙏

تایید