ابزار ایجاد پرونده الکترونیک
www.digiform.ir

اطلاعات کپی از فرم اطلاعات بهداشتی و پزشکی همکاران دبیرستان دخترانه شاهد به صورت دیجی فرم

با سلام ، همکار گرامی لطفا با دقت به پرسشهای زیر پاسخ دهید



تایید و ادامه
نام و نام خانوادگی خود را وارد نمایید *



تایید

کد ملی خود را وارد نمایید



تایید

شماره موبایل خود را وارد نمایید



تایید

سن خود را وارد کنید *



تایید

قد و وزن خود را ذکر کنید?



تایید

سمت شغلی خود را بنویسید *



تایید

وضعیت مجرد یا متاهل? *



تایید

تعداد اعضای خانواده خود را ذکر کنید? *



تایید

آیا شما تاکنون به بیماری کووید ۱۹ مبتلا شده اید? *



تایید

چند نفر از اعضای خانواده دچار بیماری کووید ۱۹ شده اند? *



تایید

چنانچه به کووید ۱۹ دچار شده اید ، تاریخ آن را بنویسید?



تایید

در حال حاضر کدام یک از علائم زیر را دارید? *



تایید

آیا بیماری خاصی دارید? نام بیماری ذکر شود? *



تایید

آیا داروی خاصی مصرف می کنید?نام دارو ذکر شود.



تایید

شما محدودیت ورزشی دارید? *



تایید

آیا رژیم غذایی دارید? *



تایید

کدام اختلال در شما وجود دارد که مورد تایید پزشک می باشد? *



تایید

کدام یک از بیماری های زیر در شما وجود دارد? *



تایید

چنانچه از سوال قبل بیش از یک گزینه مدنظر شما است در اینجا ذکر کنید



تایید

آیا شما مشکل بینایی دارید? *



تایید

آیا شما مشکل شنوایی دارید? *



تایید