اطلاعات دانش اموزان کلاس دهم انسانی یک به صورت دیجی فرم

نام و نام خانوادگی خود را وارد نمایید *

تایید

نام پدر خود را وارد نمایید *

تایید

کد ملی خود را وارد نمایید *

تایید

کد پستی خود را ارسال نمایید

تایید

شماره شاد دانش آموز: *

تایید

شماره همراه پدر:

تایید

شماره همراه مادر: *

تایید

شماره ثابت منزل :

تایید

در مورد تزریق واکسن کرونا شما جزءکدام گروه هستید ؟ *

دز اول را تزریق کرده ام

هردو دز را تزریق کرده ام

واکسن نزده ام ولی به زودی اقدام خواهم کرد

تمایلی به زدن واکسن ندارم

تایید

در صورتی که تاکنون واکسن کرونا را تزریق نکردید علت را به صورت خلاصه بنویسید .

تایید

درصورت بازگشایی حضوری مدارس ،شما حتما در کلاسهای حضوری شرکت خواهید کرد ؟ *

بله

خیر

تایید

گوشی مورد استفاده شما در شاد متعلق به چه کسی هست ؟ *

خودم

پدرم

مادرم

خواهر یا برادرم

سایر

تایید

از گوشی مورد استفاده شما در شاد چند نفر دیگر هم‌استفاده می کنند ؟ *

فقط خودم

یک نفر دیگر

دونفر دیگر

چند نفر دیگر

تایید