ابزار ایجاد پرونده الکترونیک
www.digiform.ir

اطلاعات نمونه برگه آگاهی از سلامت و بهداشت دانش آموزان به صورت دیجی فرم

،، والدین محترم:
 از آنجا که کنترل بهداشت و سلامت دانش آموزان به ویژه در شرایط کنونی از اهمیت زیادی برخوردار می باشد و در صورت حضور دانش آموزان در مدرسه کارکنان مدرسه به ویژه مربی بهداشت می بایست اطلاعات اولیه در مورد وضعیت سلامت فرزندتان را در اختیار داشته باشند تا در هنگام نیاز بتوانند خدمات لازم را ارائه نمایند، پاسخ دقیق و مستند شما به سوالات ذیل مورد انتظار است



تایید و ادامه
نام و نام خانوادگی دانش آموز را وارد نمایید *



تایید

پایه: *



تایید

نام معلم: *



تایید

تاریخ تولد دانش آموز را وارد نمایید.  *



تایید

قد: *



تایید

وزن: *



تایید

فرزند شما به کدام یک از بیماری های زیر مبتلا شده است *



تایید

 آیا فرزند شما به صورت مستمر از داروی خاصی استفاده می کند؟  *



تایید

  نام دارو را بنویسید



تایید

وضعیت شنوایی دانش آموز *



تایید

 وضعیت بینایی دانش آموز *



تایید

 آیا فرزند شما حساسیت غذایی خاصی دارد؟  *



تایید

چه غذایی؟



تایید

 آیا دانش آموز یا اعضای خانواده تاکنون به بیماری کووید ۱۹ مبتلا شده اند؟ پدر *



تایید

مادر؟  *



تایید

دانش آموز ؟ *



تایید

والدین واکسن کووید ۱۹ را تزریق کرده‌اند؟ پدر؟  *



تایید

مادر *



تایید

چنانچه مورد خاصی در ارتباط با بیماری فرزندتان وجود دارد که لازم است مدرسه و مربی بهداشت در جریان باشد لطفاً یادداشت بفرمایید



تایید