ابزار ایجاد پرونده الکترونیک
www.digiform.ir

اطلاعات ثبت اطلاعات تزریق واکسن به صورت دیجی فرم

همکاران گرامی لطفا اطلاعات خواسته شده در مورد تزریق واکسن را با دقت تکمیل بفرمایید



تایید و ادامه
نام و نام خانوادگی خود را وارد نمایید *



تایید

نام پدر خود را وارد نمایید *



تایید

کد ملی خود را وارد نمایید *



تایید

سن خود را وارد کنید *



تایید

کد پستی خود را ارسال نمایید *



تایید

آدرس خود را وارد نمایید *



تایید

آیا واکسن کرونا را تزریق کرده اید *



تایید

کدام دوز از واکسن را دریافت کرده اید ؟یکی از موارد زیر را انتخاب کنید *



تایید

نوع واکسن را مشخص کنید ؟یکی از موارد زیر را انتخاب کنید *



تایید

آیا به کرونا مبتلا شده اید ؟ ( در صورت تست مثبت انتخاب نمایید ) *



تایید

تاریخ دقیق ابتلا به کرونا را اعلام بفرمایید . روز - ماه - سال



تایید