شما نیز میتوانیدبه سادگی نظرسنجی جامع برگزار کنید
www.digiform.ir

نظرسنجی فرم سلامت به صورت دیجی فرم

جهت رزرو نوبت مشاوره، فرم زیر را بدقت تکمیل نمایید.



تایید و ادامه
نام و نام خانوادگی خود را وارد نمایید *



تایید

جنسیت خود را انتخاب کنید *



تایید

سن خود را وارد کنید *



تایید

وضعیت تاهل *



تایید

در طول هفته چند مرتبه رابطه جنسی دارید؟ *



تایید

تایم رابطه از زمان دخول تا انزال چند دقیقه میباشد؟ *



تایید

آیا بیماری خاصی دارید؟ لطفا توضیح بدهید: *



تایید

آیا داروی خاصی استفاده مینمایید؟ لطفا نام آن را ذکر نمایید: *



تایید

آیا حین رابطه با مشکل شلی آلت تناسلی مواجهید؟ *



تایید

آیا سابقه مصرف مواد مخدر دارید؟ لطفا توضیح بدهید: *



تایید

چه مدت هست که به این مشکل دچار شده اید؟ *



تایید

آیا تا کنون اقدامی برای درمان انجام داده اید؟ لطفا توضیح بدهید: *



تایید

مشاورین ما در نزدیکترین زمان ممکن با شما تماس خواهند گرفت و راهنمایی‌های لازم را به شما انتقال خواهند داد. لطفاً در محدوده زمانهایی که انتخاب می‌نمایید در دسترس باشید. *



تایید

شماره موبایل خود را جهت تماس مشاورین ما وارد نمایید. *



تایید