شما نیز میتوانیدبه سادگی نظرسنجی جامع برگزار کنید
www.digiform.ir

نظرسنجی فرم سلامت به صورت دیجی فرم

لطفا برای رزرو نوبت مشاوره، فرم زیر را تکمیل نمایید. 🔻🔻🔻
🌹کلیه مشاوره های این پیج رایگان میباشد.🌹



تایید و ادامه
نام و نام خانوادگی خود را وارد نمایید *



تایید

جنسیت خود را انتخاب کنید *



تایید

سن خود را وارد کنید *



تایید

یکی از موارد زیر را انتخاب کنید *



تایید

در طول هفته چند نوبت رابطه(نزدیکی) دارید؟ *



تایید

تایم رابطه از زمان دخول تا انزال چند دقیقه است؟ *



تایید

آیا حین رابطه با مشکل شلی آلت تناسلی مواجه هستید؟ *



تایید

آیا به بیماری خاصی دچارید؟ *



تایید

آیا داروی خاصی استفاده مینمایید؟ *



تایید

آیا از دخانیات و مواد مخدر و توهم زا و یا الکل استفاده مینمایید؟ لطفا توضیح دهید: *



تایید

چه مدت هست که با این مشکل مواجه هستید؟ *



تایید

آیا تا کنون اقدامی برای رفع مشکل انجام داده اید؟ لطفا اقدامات را توضیح دهید: *



تایید

مشاورین ما در نزدیکترین و سریعترین زمان ممکن با شما تماس خواهند گرفت و راهنماییهای لازم را به شما انتقال خواهند داد، لطفا در محدوده زمانهاییکه انتخاب مینمایید در دسترس باشید. *



تایید

شماره موبایل خود را جهت تماس مشاورین ما وارد نمایید: *



تایید

آدرس خود را وارد نمایید *



تایید




تایید