ایجاد سریع و ساده دیجی فرم ثبت نام
www.digiform.ir

ثبت نام پذیرش تجهیزات پزشکی بهین درمان به صورت دیجی فرم

فروش و پشتیبانی تجهیزات پزشکی ارتوپدی

آدرس : خیابان پاسداران , پاسداران 8 , پلاک 128

حسین غضنفری نژاد
94 89 144 0901 
7325 3858 051
---------------------------
باسلام ، لطفا برای پذیرش ابتدا به سوالات داده شده پاسخ دهید ، شما میتوانید با شماره خودتان یا هر شماره ای تنها یکبار وارد این دیجی فرم شوید.

توجه داشته باشید که در تکمیل سوالات تماما اطلاعات بیمار را وارد کنید نه خودتان !

پس از پاسخ به هر سوال، امکان بازگشت و ویرایش پاسخ وجود ندارد



تایید و ادامه
تاریخ عمل جراحی خود را وارد کنید. *
/ /



تایید

لطفا نام بیمارستان و دکتر بیمار خود را وارد کنید :
مثال ( بیمارستان رضوی - دکتر علیزاده )
*



تایید

نام و نام خانوادگی خود را وارد نمایید *



تایید

کد ملی خود را وارد نمایید *



تایید

 نوع عمل بیمار را بنویسید 

 

مثال ( شکستگی زانو یا پروتز زانو) *



تایید

شماره موبایل بیمار را وارد نمایید *



تایید

آدرس خود را وارد نمایید *



تایید

تصویر کارت ملی خود را ارسال کنید *
تصویر کارت ملی



تایید

کد پستی خود را ارسال نمایید



تایید

نوع بیمه اصلی بیمار را بنویسید
در صورتی که بیمه اصلی ندارید - حرف " ن " را وارد کنید
*



تایید

نوع بیمه تکمیلی خود را وارد کنید 

در صورتی که بیمه تکمیلی ندارید - حرف " ن " را وارد کنید *



تایید

عکس نسخه پزشکتان را ارسال کنید.
تصویر 1



تایید

 لطفا عکس رادیوگرافی را ارسال کنید.
تصویر 2



تایید

برای برگشت مازادپرداختی احتمالی شما عزیزان و سهولت دسترسی شماره کارت و شماره شبا بیمار یا بستگان درجه 1همراه با اسم وفامیل 

وارد شود.. *
IR



تایید

تصویر فیش واریزی خود را ارسال کنید

* میتوانید برای گرفتن شماره حساب با شماره تماس 8994-144-0901 بگیرید.
تصویر 3



تایید

لطفا میزان رضایت خودتون رو از پذیرش ما اعلام کنید . *



تایید