ایجاد سریع و ساده دیجی فرم ثبت نام
www.digiform.ir

ثبت نام ثبت اطلاعات بیمه درمان تکمیلی 1399 - 1400 به صورت دیجی فرم

با سلام؛ بدینوسیله به اطلاع کلیه پرسنل محترم اعم از اساتید ، مدیران ، کارشناسان و کارمندان دانشگاه آزاد اسلامی واحد علوم و تحقیقات می رساند، پس از مطالعه کامل طرحهای بیمه درمان تکمیلی مصوب خواهشمند است یکی از طرح های منتخب خود ( طلایی ، نقره ای ، برنزی ) را مشخص و سپس اطلاعات هویتی خود و افراد تحت تکفل را با دقت تکمیل فرمایید. ( لطفاً برای تسریع در امور صدور کارت و ارائه خدمات بهتر در زمان مقرر اعلامی ثبت اطلاعات را انجام دهید ). لطفاً پس از تکمیل اطلاعات خود حتماً کد پیگیری خود را دریافت کنید و در حفظ آن کوشا باشید. با تشکر - بیمه دانا جعفری



تایید و ادامه
لطفاً طرح انتخابی خود را علامت بزنید. *



تایید

نام خود را وارد کنید. *



تایید

نام خانوادگی خود را وارد کنید. *



تایید

لطفاً شماره شناسنامه خود را وارد کنید. *



تایید

سال تولد خود را به ترتیب ( سال ، ماه ، روز ) وارد کنید. *



تایید

کد ملی خود را وارد نمایید *



تایید

جنسیت خود را انتخاب کنید *



تایید

نام پدر خود را وارد نمایید *



تایید

نوع بیمه شده را وارد کنید ( در صورتی که سرپرست خانوار هستید گزینه " اصلی " و در صورتی که تحت تکفل می باشید گزینه " تحت تکفل" را بزنید. *



تایید

شماره شبا خود را وارد کنید.( ترجیحاً بانک ملی یا ملت ). *



تایید

نام فرد تحت تکفل را وارد کنید.



تایید

نام خانوادگی فرد تحت تکفل را وارد کنید.



تایید

شماره شناسنامه فرد تحت تکفل را وارد کنید.



تایید

سال تولد را به ترتیب ( سال ، ماه ، روز ) وارد کنید.



تایید

کد ملی خود را وارد نمایید



تایید

جنسیت را انتخاب کنید.



تایید

نام پدر خود را وارد نمایید.



تایید

نسبت با بیمه شده اصلی



تایید

نام فرد تحت تکفل را وارد کنید.



تایید

نام خانوادگی فرد تحت تکفل را وارد کنید.



تایید

شماره شناسنامه فرد تحت تکفل را وارد کنید.



تایید

سال تولد را به ترتیب ( سال ، ماه ، روز ) وارد کنید.



تایید

کد ملی خود را وارد نمایید



تایید

جنسیت خود را انتخاب کنید



تایید

نام پدر خود را وارد نمایید



تایید

نسبت با بیمه شده اصلی



تایید

نام فرد تحت تکفل را وارد کنید.



تایید

نام خانوادگی فرد تحت تکفل را وارد کنید.



تایید

شماره شناسنامه فرد تحت تکفل را وارد کنید.



تایید

سال تولد را به ترتیب ( سال ، ماه ، روز ) وارد کنید.



تایید

کد ملی خود را وارد نمایید



تایید

جنسیت خود را انتخاب کنید



تایید

نام پدر خود را وارد نمایید



تایید

نسبت با بیمه شده اصلی



تایید

نام فرد تحت تکفل را وارد کنید.



تایید

نام خانوادگی فرد تحت تکفل را وارد کنید.



تایید

شماره شناسنامه فرد تحت تکفل را وارد کنید.



تایید

سال تولد را به ترتیب ( سال ، ماه ، روز ) وارد کنید.



تایید

کد ملی خود را وارد نمایید



تایید

جنسیت خود را انتخاب کنید



تایید

نام پدر خود را وارد نمایید



تایید

نسبت با بیمه شده اصلی



تایید

نام فرد تحت تکفل را وارد کنید.



تایید

نام خانوادگی فرد تحت تکفل را وارد کنید.



تایید

شماره شناسنامه فرد تحت تکفل را وارد کنید.



تایید

سال تولد را به ترتیب ( سال ، ماه ، روز ) وارد کنید.



تایید

کد ملی خود را وارد نمایید



تایید

جنسیت خود را انتخاب کنید



تایید

نام پدر خود را وارد نمایید



تایید

نسبت با بیمه شده اصلی



تایید

نام فرد تحت تکفل را وارد کنید.



تایید

نام خانوادگی فرد تحت تکفل را وارد کنید.



تایید

شماره شناسنامه فرد تحت تکفل را وارد کنید.



تایید

سال تولد را به ترتیب ( سال ، ماه ، روز ) وارد کنید.



تایید

جنسیت خود را انتخاب کنید



تایید

کد ملی خود را وارد نمایید



تایید

نام پدر خود را وارد نمایید



تایید

نسبت با بیمه شده اصلی



تایید

شماره موبایل خود را وارد نمایید. *



تایید