ابزار ایجاد پرونده الکترونیک
www.digiform.ir

اطلاعات درخواست نمونه گیری در منزل - آزمایشگاه ثارالله اراک به صورت دیجی فرم

مراجعه کننده گرامی ضمن تشکر از حسن انتخاب شما، خواهشمندیم  اطلاعات درخواستی را کامل و با دقت ثبت نمایید تا درخواست شما در دستور کار آزمایشگاه قرار گیرد.



تایید و ادامه
نام و نام خانوادگی بیمار را وارد نمایید *



تایید

کد ملی بیمار را وارد نمایید *



تایید

کد رهگیری را وارد نمایید (فقط بیمه سلامت و نیروهای مسلح)



تایید

آدرس دقیق خود را وارد نمایید *



تایید

مراجعه کننده گرامی  پاسخ به این سوال کاملا" اختیاری است:
در صورت آشنایی با همکاران نمونه گیری آزمایشگاه ثارالله میتوانید در صورت تمایل یکی از افراد  ذکر شده در گزینه های ذیل را انتخاب نمایید. توجه نمایید در صورت عدم انتخاب مشکلی از بابت ثبت درخواست شما پیش نخواهد آمد.ضمنا تمامی کارکنان نمونه گیری مجرب و کار آزموده می باشند.



تایید