ابزار ایجاد پرونده الکترونیک
www.digiform.ir

اطلاعات سلامتی به صورت دیجی فرم

                           سلام دوست عزیز 
من فاطمه احمدی هستم.
در نظر دارم در رابطه با سلامت جسم و ذهن راهنمای شما عزیزان باشم .
برای گرفتن مشاوره درمان و پیشگیری فرم زیر را پر کنید.



تایید و ادامه
نام و نام خانوادگی خود را وارد نمایید *



تایید

جنسیت خود را انتخاب کنید *



تایید

شماره موبایل خود را وارد نمایید *



تایید

سن خود را وارد کنید *



تایید

شهر و استان خود را وارد نمایید.



تایید

هر کدام از این بیماری ها رو داری علامت بزن 



تایید

به سوالات تکمیلی زیر پاسخ دهید 



تایید

هر کدام از موارد زیر را اگر داری علامت بزن 



تایید