اطلاعات فردی دانش آموز به صورت دیجی فرم

نام و نام خانوادگی دانش آموز خود را وارد نمایید *

تایید

نام پدر دانش آموز را وارد نمایید *

تایید

کد ملی دانش آموز خود را وارد نمایید *

تایید

لطفا تاریخ تولد دانش آموز خود را به روز و ماه و سال وارد کنید.(مثل :سوم اسفند ١٣٦١). *

تایید

محل تولد و محل صدور شناسنامه دانش آموز:مثلا(آمل -آمل). *

تایید

دین و مذهب و تابعیت دانش آموز . مثلا(اسلام - شیعه - ایران). *

تایید

خانواده شما دارای چند فرزند میباشد? *

تایید

پسر شما فرزند چندم خانواده میباشد? *

تایید

آیا دارای پرونده در بنیاد شهید و امور ایثارگران هستید? *

بله

خیر

تایید

اگر دارای پرونده ایثارگری هستید شامل کدام یک از گزینه های زیر می باشید?

تایید

اگر تحت پوشش نهادی هستید نام موسسه را ذکر کنید?

تایید

نام و نام خانوادگی پدر, سن پدر, تحصیلات پدر , شغل پدر, پدر با شما زندگی میکند, تلفن تماس پدر , توضیحات اضافه(مثلا : احمد رمضانی , ٤٥, لیسانس, کارمند بانک , بله, ٠٩٢٢٠٨٩٣٦٨٠ , پدر دارای معلولیت میباشد). *

تایید

نام و نام خانوادگی مادر, سن مادر, تحصیلات مادر, شغل مادر, مادر با شما زندگی میکند?, تلفن تماس مادر, توضیحات اضافه.(مثلا: زهرا سبحانی, دیپلم, خانه دار, خیر, تلفن ندارد, از پدر جدا شده). *

تایید

نام و نام خانوادگی برادر یا خواهر, سن , تحصیلات, شغل , مجرد یا متاهل,با خانواده زندگی میکند?, تلفن تماس, توضیحات اضافه.(مثلا: زهرا رمضانی, ١٢, کلاس ٥, مجرد, بله, تلفن ندارد .

برادر: علی رمضانی, ١٠ ساله, کلاس ٣, مجرد, بله, تلفن ندارد).

تایید

وضعیت تولد پسرتان? *

سزارین

طبیعی

تایید

در صورت داشتن مشکلات در دوران بارداری , نام ببرید?(مثلا: قند دوران بارداری داشتم). *

تایید

آیا افرادی که با دانش آموز زندگی میکنند دچار نقص جسمانی یا مشکل روانی هستند? *

بله

خیر

تایید

با توجه به سوال قبل اگر کسی از اعضای خانواده دچار مشکل میباشد لطفا موارد را ذکر و نوع بیماری رو اعلام کنید?

تایید

دانش آموز شما شامل کدام یک از موارد زیر میباشد?(اگر شامل دو یا چند مورد میباشد میتوانید چند گزینه رو با هم انتخاب کنید)

پدر فوت شده

پدر از کار افتاده

مادر فوت شده

مادر از کار افتاده

ناپدری

نامادری

متارکه پدر

تایید

اعتیاد در خانواده:

پدر

مادر

خود دانش آموز

سایر اعضای خانواده

تایید

با توجه به سوال قبل اگر کسی دچار اعتیاد است با ذکر نسبت نوع اعتیاد را ذکر نمایید?

تایید

آیا دانش آموز شما تا بحال خودکشی داشته ? دلیل?

تایید

آیا دانش آموز شما تا بحال خودزنی داشته?دلیل.

تایید

آیا تا بحال اعضای خانواده به مشاور یا روانشناس مراجعه داشته اند? *

بله

خیر

تایید

با توجه به سوال قبل اگر مراجعه به روانشناس داشته اید نسبت فرد مراجعه کننده با دانش آموز چیست و نوع مشکل را بیان کنید?

تایید

نوع تفاهم پدر و مادر در خانواده به چه صورت میباشد?(تفاهم , مشاجره,طلاق) دلیل طلاق چه بود? *

تایید

آیا پدر و مادر نسبت فامیلی با هم دارند?نوع نسبت? *

تایید

آیا وضعیت جسمی دانش آموز شما سالم می باشد? *

بله

خیر

تایید

در صورتیکه دانش آموز شما مشکل جسمی یا روانی دارد نوع مشکل را ذکر نمایید?

تایید

آیا دانش آموز شما نیاز به جلسات مشاوره ای دارد? *

بله

خیر

تایید

دانش آموز شما دقیقا کدام یک از مشکلات زیر را داراست?(میتوانید چند گزینه رو با هم انتخاب کنید)

تایید

با توجه به سوال قبل اگر دانش آموز شما دچار مشکلی بوده که در لیست بالا نبوده لطفا ذکر نمایید?

تایید

وضعیت تحصیلی دانش آموز شما ? *

قبول سال قبل

مردودی سال قبل

تایید

معدل دقیق سال قبل دانش آموز را وارد نمایید? *

تایید

دانش آموز شما در چه درسی ضعف دارد? *

تایید

دانش آموز شما به چه درسی علاقه دارد? *

تایید

دانش آموز شما اوقات فراغتش را چگونه سپری میکند? *

تایید

وضعیت انضباطی دانش آموز در منزل چگونه است? *

خوب

متوسط

ضعیف

تایید

آیا دانش آموز شما به رشته ورزشی خاصی علاقه دارد? چه رشته ای? *

تایید

سه آرزوی شخصی دانش آموزتان چیست? *

تایید

دانش آموزتان دارای چه توانمندی یا استعدادی است?

تایید

ویژگی های مثبت و منفی دانش آموزتان را بگویید? *

تایید

در صورت بروز مشکل تحصیلی یا رفتاری در دانش آموزتان, نوع برخورد والدین با مشکل به چه صورتی میباشد? *

تنبیه بدنی

ارشاد و راهنمایی

ارتباط بیشتر با مشاور

مراجعه به مدرسه

تایید

آیا دانش آموزتان برنامه ریزی درسی و مطالعاتی دارد? *

بله

خیر

تایید

دانش آموز شما چند ساعت در طول روز مطالعه میکند? *

تایید

دانش آموز شما معمولا چند ساعت در طول روز مطالعه غیر درسی دارد? *

تایید

در خانواده چه کسی در زمینه درسی به دانش آموزتان کمک میکند? *

تایید

دانش آموزتان معمولا با چه کسی ارتباط علطفی نزدیک دارد? *

تایید

دانش آموز شما چند ساعت در روز یا هفته به تست زدن دروس میپردازد? آیا تست در منزل میزند یا نه? *

تایید

مشخصات منزل مسکونی شما?میتوانید چند مورد را انتخاب نمایید. *

شخصی

سازمانی

استیجاری

آپارتمان

خانه با حیاط مستقل

تایید

تعداد اتاق های خانه تان? *

تایید

آیا دانش آموز اتاق مستقل دارد? *

بله

خیر

تایید

وضعیت اقتصادی خانواده? *

مرفه

خوب

متوسط

ضعیف

تایید

نشانی دقیق محل سکونت? تلفن تماس منزل? *

تایید

نشانی محل دقیق محل کار ولی یا سرپرست?تلفن تماس? *

تایید

در آخر پیشنهاد یا انتقادی دارید بنویسید?

تایید