ابزار ایجاد پرونده الکترونیک
www.digiform.ir

اطلاعات کیفیت زندگی به صورت دیجی فرم

با سلام



تایید و ادامه
نام و نام خانوادگی خود را وارد نمایید *



تایید

به طور کلی در حال حاضر سلامت خود را چگونه توصیف میکنید؟ *



تایید

آیا فعالیتهاي عادي شما محدود شده است؟( ورزش، جابجایی صندلی، جمع کردن و منظم کردن وسایل شخصی...) *



تایید

آیا فعالیتهایی مانند پایین یا بالا رفتن از پله ها محدود شده است؟ *



تایید

آیا در طول یکماه گذشته وضعیت سلامتی جسمی شما مانع از انجام کارهاي مورد نظرتان شده است؟ *



تایید

آیا در طول یک ماه گذشته وضعیت جسمی سلامتی شما موجب محدود شدن کار یا سایر فعالیتهايتان شده است؟ *



تایید

آیا در طول یک ماه گذشته وضعیت سلامتی روحی شما (مثل احساس غمگینی یا نگرانی) مانع از انجام کارهاي مورد نظرتان شده است؟ *



تایید

آیا در طول یک ماه گذشته وضعیت سلامتی روحی شما (مثل احساس غمگینی یا نگرانی) باعث شده که کارها یا سایر فعالیتهایتان را با دقت همیشگی انجام ندهید؟ *



تایید

در طول یکماه گذشته، تا چه حد درد مانع انجام کارهاي شما شده بود؟ (شامل کارهاي خارج از منزل و کارهاي منزل) *



تایید

در طول یک ماه گذشته، چقدر مشکلات جسمی یا روحی شما موجب محدود شدن فعالیتهاي اجتماعی شما شده است؟ (مثل دیدار با دوستان، خویشاوندان، و غیره) *



تایید

در طول یک ماه گذشته، چه مواقعی احساس آرامش و آسودگی داشته اید؟ *



تایید

در طول یک ماه گذشته، چه مواقعی سرزنده و پرانرژي بوده اید؟ *



تایید

در طول یک ماه گذشته، چه مواقعی احساس یاس و ناامیدي داشته اید؟ *



تایید