پرسشنامه حوزه سلامت و آسیب های اجتماعی- هنرستان زنده یاد فضلی به صورت دیجی فرم

سلام به تک تک شما دانش آموزان گرامی- لطفا سوالات زیر را با دقت پاسخ دهید. فقط تا روز جمعه فرصت دارید اطلاعات را تکمیل نماید.

تایید و ادامه

نام و نام خانوادگی خود را وارد نمایید *

تایید

رشته تحصیلی خود را وارد نمایید *

تایید

1- آیا والدین شما اعتیاد دارند؟ *

خیر- هیچکدام اعتیاد ندارند

بله- هم پدر و هم مادر اعتیاد دارند.

پدرم اعتیاد دارد

مادرم اعتیاد دارد

تایید

2-آیا شما دانش آموز گرامی، دخانیات ( سیگار- قلیان و ..)مصرف می کنید؟ *

خیر- دخانیات مصرف نمی کنم

بله- دخانیات مصرف می کنم

تایید

3- آیا محل زندگی شما منطقه پر خطر از نظر توزیع و فروش مواد مخدر است؟ کجا زندگی می کنید؟توضیح دهید. *

تایید

4- کدامیک از موارد زیر را تا کنون داشته اسد؟ *

فرار از منزل

خودزنی

خشونت و درگیری

فرار از مدرسه

بزهکاری

هیچ کدام

تایید

5- وضعیت خانوادگی خود را توضیح دهید.( آیا پدر و مادر شما طلاق گرفته اند، یا یکی از آنها فوت کرده و اینکه با چه کسی زندگی می کنید؟) *

تایید