اطلاعات پایش بهداشتی دانش آموزان سال تحصیلی 01_1400 دبستان فیروزه به صورت دیجی فرم

نام و نام خانوادگی دانش آموز را وارد نمایید *

تایید

نام کلاس فرزند خود را بنویسید. *

تایید

اندازه قد فرزند خود را بنویسید: (مثال: 1 متر و 50 سانتی متر) *

تایید

وزن فرزند خود را، به کیلو گرم بنویسید: *

تایید

لطفا تاریخ آخرین باری که برای معاینات بینایی به پزشک متخصص چشم مراجعه کردید را بنویسید. *

تایید

آیا فرزند شما از عینک استفاده می کند؟ *

بله

خیر

تایید

آیا فرزند شما داروی خاصی مصرف می کند؟ *

بله

خیر

تایید

آیا فرزند شما به دارو یا ماده غذایی خاصی آلرژی دارد؟ *

بله

خیر

تایید

آیا فرزند شما از نظر شنوایی مشکل خاصی دارد؟ *

بله

خیر

تایید

آیا فرزند شما دارای مشکل صافی کف پا است و از کفش طبی استفاده می کند؟ *

بله

خیر

تایید

آیا موی سر فرزند شما از نظر پدیکوز( شپش) مشکلی دارد؟ *

بله

خیر

تایید