ابزار ایجاد پرونده الکترونیک
www.digiform.ir

اطلاعات تکمیل پرونده سلامت دانش آموزان دبیرستان دوره دوم پسرانه سما - دی1400 به صورت دیجی فرم

لطفا با پاسخ دقیق به سوالات، جهت تکمیل پرونده پزشکی فرزند خود ما را همراهی فرمائید.



تایید و ادامه
نام و نام خانوادگی دانش آموز را وارد نمایید *



تایید

کد ملی دانش آموز را وارد نمایید *



تایید

شماره موبایل دانش آموز را وارد نمایید *



تایید

نام کلاس دانش آموز را وارد کنید *



تایید

اندازه قد دانش آموز را بنویسید: (مثال: 1 متر و 50 سانتی متر) *



تایید

وزن دانش آموز را، به کیلوگرم بنویسید: *



تایید

وضعیت بیمه دانش آموز؟ *



تایید

نوع بیمه دانش آموز؟ *



تایید

گروه خونی دانش آموز؟ *



تایید

والدین با هم خویشاوند هستند؟ *



تایید

نسبت خویشاوندی اولیای دانش آموز؟ *



تایید

وضعیت زندگی دانش آموز؟ *



تایید

تعداد فرزندان خانواده؟ *



تایید

چندمین فرزند خانواده؟ *



تایید

مشخصات پدر:
1-نام و نام خانوادگی:
2-سال تولد:
3- تحصیلات:
4- شغل:
5- تلفن همراه:
6-پست الکترونیک:
7- در قید حیات؟
*



تایید

مشخصات مادر:

1-نام و نام خانوادگی:

2-سال تولد:

3- تحصیلات:

4- شغل:

5- تلفن همراه:

6-پست الکترونیک:

7- در قید حیات؟ *



تایید

سابقه بیماری دانش آموز؟ *



تایید

نوع بیماری دانش آموز؟ *



تایید

سابقه واکسیناسیون دانش آموز؟ *



تایید

آیا دانش آموز واکسن کرونا را دریافت کرده است؟ *



تایید

سابقه تیروئید دانش آموز؟ *



تایید

سابقه شب ادراری دانش آموز؟ *



تایید

سابقه جوید ناخن دانش آموز؟ *



تایید

سابقه حساسیت دانش آموز؟ (در صورت وجود توضیح دهید) *



تایید

سابقه بستری در بیمارستان دانش آموز؟ *



تایید

سابقه مصرف دارو دانش آموز؟ (در صورت وجود، نام دارو و دلیل مصرف ذکر گردد) *



تایید

سابقه حادثه دانش آموز؟(در صورت عارضه ذکر گردد) *



تایید

توضیحات پزشکی دانش آموز در صورت نیاز:



تایید

سابقه پزشکی خانواده دانش آموز(پدر-مادر-خواهر-برادر):
1-نسبت با دانش آموز:
2-سابقه بیماری(بیماری مزمن-سرطان-اختلالات مادرزادی-ندارد):
3-نام و توضیح بیماری در صورت وجود:

*



تایید






تعداد آیتم های این فرم: 29 مورد