ثبت نام کژال طب به صورت دیجی فرم

نام و نام خانوادگی خود را وارد نمایید *

تایید

جنسیت خود را انتخاب کنید *

مرد

زن

تایید

شماره موبایل خود را وارد نمایید *

تایید

سن خود را وارد کنید *

تایید

شهر و استان خود را وارد نمایید.

تایید

آیا ریزش مو دارید *

ریزش مو دارم

ریزش مو ندارم

تایید

به چه چیزی اعتیاد داری؟

چقدر در روز؟

چندساله درگیری؟

*

تایید

یبوست *

یبوست دارم

تایید

شرح حال از خودتون و دلیل اقدام به ترک در یک متن برام بنویسید *

تایید

فشار خون *

فشار خون دارم

فشار خون ندارم

تایید

دیابت *

دیابت دارم

دیابت ندارم

تایید

مشکلات قلبی *

مشکلات قلبی دارم

مشکلات قلبی ندارم

تایید