ابزار ایجاد پرونده الکترونیک
www.digiform.ir

اطلاعات فرم خوداظهاری ویروس کرونا به صورت دیجی فرم

دانش آموز گرامی ارائه  صحیح اطلاعات به منظور حفظ و تامین سلامت عمومی در پاسخ به همه گیری ویروس جدید کرونا در محیط آموزشگاهی الزامی می باشد.



تایید و ادامه
نام و نام خانوادگی دانش آموز را وارد نمایید *



تایید

آیا سابقه بیماری زمینه ای (دیابت،فشار خون،بیماری تنفسی،قلبی و ...) دارید؟ *



تایید

آیا شما یا اعضای خانواده شما طی 14روز گذشته با فرد مبتلا یا دارای علائم تماس داشته است؟ *



تایید

آیا تاکنون به بیماری کووید 19 مبتلا شده اید؟ *



تایید

آیا شما یا یکی از اعضای خانواده شما از نظر ابتلا به این بیماری (مشکوک(محتمل) می باشد؟ *



تایید

در حال حاضر شما یا اعضای خانواده شما دارای کدام یک از علایم زیر می باشد؟



تایید