ثبت نام ثبت بیماری و رزرو تایم مشاوره ی درمانی به صورت دیجی فرم

(برای بهبود روند پاسخگویی اطلاعات خود را کامل وارد کنید تا بتوانیم درمان را برایتان به ارمغان آوریم)

(این فرم نمونه است و اطلاعات وارد شده فقط جهت نمایش است)

تایید و ادامه

نام و نام خانوادگی خود را وارد نمایید *

تایید

وضعیت تأهل ؟ *

متاهل

مجرد

تایید

سن خود را وارد کنید *

تایید

استان سکونت خود را وارد نمایید *

تایید

یکی از موارد زیر را انتخاب کنید *

زگیل تناسلی

تبخال تناسلی

زگیل دهانی

زگیل روی دست،پا،گردن

زودانزالی و عدم نعوذ

عفونت و ترشحات بانوان

سایر مشکلات

تایید

جهت رزرو تایم مشاوره شماره تماس خود را وارد نمایید تا در اسرع وقت با شما تماس گرفته شود. *

تایید

اگر تایم خاصی مدنظر داشته باشید می‌توانید اعلام کنید که در تایم مورد نظر با شما تماس گرفته شود

تایید

میزان رضایت خود از ما را ثبت کنید تا بتوانیم خدمات بهتری را به شما عزیزان ارائه دهیم ❤️

تایید