سفارش فرم مشاوره پوست و مو به صورت دیجی فرم

نام و نام خانوادگی خود را وارد نمایید *

تایید

جنسیت خود را انتخاب کنید *

مرد

زن

تایید

شماره موبایل خود را وارد نمایید *

تایید

آدرس خود را وارد نمایید *

تایید

از چه طریق با ما آشنا شده اید؟ *

اینستگرام

دوستان و آشنایان

واتس آپ

تلگرام

تایید

آیا تحت نظر پزشک پوست و مو هستید؟ *

بله

خیر

تایید

اگر داروی خاصی مصرف می کنید ، لطفاً بنویسید. *

تایید

آیا سابقه حساسیت و آلرژی از مصرف محصولات آرایشی ، بهداشتی و مراقبتی پوست دارید ؟ *

بله

خیر

تایید

کدام یک از محصولات زیر را به طور مرتب مصرف میکنید؟ *

اسکراب یا ماسک ورقه ای

ضد چروک

ضد آفتاب

ژل شستشو / شیر پاک کن

ضد لک

ضد جوش و آکنه

هیچ کدام

تایید

کدام یک از حالات زیر را روی پوست صورت خود تجربه کرده اید؟ *

خشکی و کشیدگی پوست صورت پس از شستشو

نیاز شدید به کرم مرطوب کننده در طول روز

حساس بودن پوست به هر عامل خارجی

خارش، سوزش ویا قرمز شدن پوست پس از استفاده از لوازم آرایشی

احساس همیشگی چربی روی پوست

چرب شدن سریع پوست و برق زدن ناحیه پیشانی

جوش های سر سیاه و منافذ باز پوست

احساس خشکی گونه هاو چربی بر روی پیشانی، اطراف بینی و چانه

هیچکدام

تایید

کدامیک از موارد زیرمسائل و نگرانی اصلی شما درمورد پوست صورت تان درحال حاضر است؟ * *

چروک، تیرگی یا پف دور چشم

خشکی شدید پوست

لکه های پوستی

چروک یا خطوط سطح پوست

جوش و آکنه

منافذ باز و جوشهای سرسیاه

اگزما صورت

هیچ کدام

تایید

کدامیک از موارد زیر درمورد پوست بدن شما صحیح است؟ *

خشکی پوست بدن

چرب بودن پوست بدن

جوش های پوستی

اگزما یا پسوریازیس

خشکی و ترک پوست بدن

ترک پا

هیچکدام

تایید

بطور مرتب کدامیک از محصولات زیر را استفاده میکنید؟

شامپو ضد ریزش

شامپو ضد شوره

ماسک مو

نرم کننده مو

سرم مو

روغن مو

هیچکدام

تایید

کدامیک از موارد زیر درمورد موی سر شما صحیح است؟

تایید

بطور متناوب از کدامیک از موارد زیر استفاده میکنید؟

رنگ مو

دکلره مو

اتو و سشوار

ژل و تافت مو

هیچکدام

تایید

علت اصلی مراجعه ؟

تایید

آیا تمایل دارید دوره های آموزش پوست و مو به شما اطلاع رسانی شود ؟ *

بله

خیر

تایید