ایجاد سریع و ساده دیجی فرم ثبت نام
www.digiform.ir

ثبت نام پرسشنامه اطلاع از دانش آموزان دارای بیماری خاص به صورت دیجی فرم

با سلام و احترام 
نظر به اهمیت موضوع، خواهشمند است به سوالات پرسشنامه با دقت پاسخ دهید . 



تایید و ادامه
نام و نام خانوادگی دانش آموز  را وارد نمایید *



تایید

پایه و رشته خود را انتخاب نمایید  *



تایید

به کدامیک از بیماری های زیر مبتلا هستید ؟  *



تایید

اگر داروی خاصی در ارتباط با یکی از بیماری های فوق مصرف میکنید لطفا نام دقیق دارو  را قید نمایید. 



تایید

کدامیک  از اعضای خانواده شما تزریق واکسن کرونا انجام داده اند ؟ 

*



تایید

با عرض تأسف آیا بر اثر بیماری کرونا عضوی از اعضای  خانواده خود را از دست داده اید ؟  *



تایید

دانش اموز عزیز آیا شما واکسن زده اید ؟  *



تایید