شما نیز میتوانیدبه سادگی نظرسنجی جامع برگزار کنید
www.digiform.ir

نظرسنجی فرم مشاوره و نوبت دهی به صورت دیجی فرم

digiform
⭕به سامانه نوبت دهی ارائه مشاوره کلینیک زوجین خوش آمدید

⭕لطفاً فرم زیر را با دقت پُر کنید

⭕نوبت مشاوره پس از تکمیل فرم برای شما ثبت می‌شود

⭕برای اطلاع رسانی جهت تاریخ و ساعت مشاوره حتماً شماره تماس در دسترس خودتان را وارد کنید 

⭕درصورتی که خانم هستید و تمایل به انجام مشاوره با مشاور خانم ما را دارید، حتما گزینه مشاور خانم را انتخاب کنید

⭕تمامی اطلاعات شما کاملاً محفوظ است



تایید و ادامه
نام و نام خانوادگی خود را وارد نمایید *



تایید

جنسیت خود را انتخاب کنید *



تایید

شماره موبایل خود را وارد نمایید *



تایید

درخواست مشاوره برای کدام یک از موارد زیر را دارید؟  (قابلیت انتخاب چند گزینه ای)  *



تایید

سن خود را وارد کنید *



تایید

قد شما چقدر است؟ (سانتی متر) *



تایید

وزن شما چقدر است؟ (کیلو گرم) *



تایید

وضعیت تأهل؟  *



تایید

در طول هفته چند بار رابطه دارید؟  *



تایید

مدت زمان رابطه شما از زمان دخول تا انزال چقدر هست؟  *



تایید

در حین یا قبل رابطه مشکل شلی آلت و عدم نعوظ دارید؟  *



تایید

بیماری خاصی دارید؟ 
(دیابت، فشار خون،فشار چشم، مشکلات قلبی، کم کاری تیروئید، کبد چرب،.....) 
*



تایید

اگر درگیر بیماری هستید آن را بنویسید...



تایید

در حال حاضر داروی خاصی مصرف میکنید؟  *



تایید

اگر  داروی خاصی مصرف دارید آن را بنویسید... 



تایید

کدام یک از موارد را حتی بمقدار کم مصرف میکنید؟  (قابلیت انتخاب چند گزینه ای)  *



تایید

تقریبا چند وقت است که حس میکنید به این مشکل دچارید؟  *



تایید

آیا تابحال اقدامی برای درمان انجام داده اید؟  *



تایید

من خانم هستم و تمایل به مشاوره با مشاور خانم دارم



تایید

اطلاعت تکمیلی:

اگر توضیحی در خصوص مشکلتان دارید در اینجا وارد کنید

اگر شاغل هستید و تایم خاصی در روز فقط میتوانید برای مشاوره صحبت کنید ساعت پیشنهادی خود را وارد کنید



تایید