شما نیز میتوانیدبه سادگی نظرسنجی جامع برگزار کنید
www.digiform.ir

نظرسنجی فرم تاریخچه موردی (مصاحبه با مادر) به صورت دیجی فرم



تایید و ادامه
نام و نام خانوادگی خود را وارد نمایید



تایید

سن خود را وارد کنید



تایید

آبستنی شما روی این بچه آبستنی چندم شما بود؟



تایید

وقتی روی این بچه حامله بودید لک دیدید یا خونریزی داشتید؟



تایید

وقتی روی این بچه حامله بودید مسمومیت خونی داشتید؟



تایید

وقتی روی این بچه حامله بودید اضافه وزن شدید داشتید؟



تایید

وقتی روی این بچه حامله بودید تهوع زیان آور داشتید؟



تایید

وقتی روی این بچه حامله بودید فشارخون بالا داشتید؟



تایید

وقتی روی این بچه حامله بودید به سرخجه مبتلا شدید؟



تایید

وقتی روی این بچه حامله بودید به آبله مرغان مبتلا شدید؟




تایید

وقتی روی این بچه حامله بودید به اوریون مبتلا شدید؟



تایید

آیا در سه ماه اول حاملگی عفونت داشتید؟



تایید

آیا در سه ماه دوم حاملگی عفونت داشتید؟



تایید

آیا در سه ماه سوم حاملگی عفونت داشتید؟



تایید

آیا در سه ماه اول حاملگی تصادف داشتید؟



تایید

آیا در سه ماه دوم حاملگی تصادف داشتید؟



تایید

آیا در سه ماه سوم حاملگی تصادف داشتید؟



تایید

آیا در سه ماه اول حاملگی جراحی داشتید ؟



تایید

آیا در سه ماه دوم حاملگی جراحی داشتید؟



تایید

آیا در سه ماه سوم حاملگی جراحی داشتید؟



تایید

آیا در دوران حاملگی  تحت اثر اشعهx قرار گرفتید؟



تایید

آیا در دوران حاملگی دارو مصرف می کردید؟



تایید

آیا شما بیماری قند دارید؟



تایید

آیا شما Rh منفی دارید؟ 



تایید

آیا در دوران بارداری مشکلاتی داشتید؟



تایید

حاملگی شما چه مدت طول کشید؟



تایید

آیا خودتان برای زایمان مراجعه کردید؟



تایید

آیا قبل از زایمان کیسه آب شما پاره شده بود؟



تایید

اگر جواب سوال قبل شما بله است،چه مدت جلوتر کیسه آب شما پاره شده بود؟



تایید

زایمان شما چه مدت طول کشید؟



تایید

آیا دشواریهایی در زایمان خود داشتید؟



تایید

اگر جواب سوال قبل شما بله است،شرح دهید.



تایید

زایمان به چه صورت بوده است:



تایید

وزن فرزند هنگام تولد چند کیلو و چند گرم بود است؟



تایید

آیا فرزند شما نارس بود؟



تایید

آیا فرزند شما پیش رس بود؟



تایید

آیا شما زایمان چند قلو انجام دادید؟



تایید

آیا شما زایمان دوقلو همسان انجام دادید؟



تایید

آیا شما زایمان دوقلو ناهمسان انجام دادید؟



تایید

آیا بچه بلافاصله بعد از تولد گریه کرد؟



تایید

آیا بچه بعد از تولد نیاز به اکسیژن پیدا کرد؟



تایید

آیا بچه در محفظه رشد (انکوباتور) قرار داده شد؟



تایید

وقتی بچه اولین بار نزد شما آوردند مشکلی در مکیدن یا گریه کردن داشت؟



تایید

آیا بچه از بیمارستان به همراه شما به خانه آمد؟



تایید

وضع بهداشت عمومی فرزند شما از ۱تا ۲۰ روز اول:



تایید

وضع بهداشت عمومی فرزند شما از ۱ تا ۱۲ ماهگی:



تایید

وضع بهداشت عمومی فرزند شما از ۱ تا ۵ سالگی:



تایید

وضع بهداشت عمومی فرزند شما از ۵ سال به بالا:



تایید

فرزند شما هر یک از عارضه های زیر را دارد ، علامت بزنید.



تایید

فرزند شما هر یک از عارضه های زیر را دارد، علامت بزنید. 



تایید

فرزند شما هریک از عارضه های زیر را دارد، علامت بزنید.



تایید

آیا فرزند شما دارای شنوایی طبیعی است؟



تایید

با توجه به سوال قبل ، چه زمانی آزمایش داده است؟



تایید

آیا فرزند شما دارای بینایی طبیعی است؟



تایید

با توجه به سوال قبل ، چه زمانی آزمایش داده است؟



تایید

آیا فرزند شما واکسن های خود را زده است؟



تایید

آیا فرزند شما از دهان نفس می کشد؟



تایید

آیا فرزند شما هیچ گونه مشکل دندان دارد؟



تایید

آیا فرزند شما دارو مصرف می کند؟



تایید

اگر جواب سوال قبل شما بله بوده است،مشخص کنید.



تایید

اگر مشکلات پزشکی دیگری دارد، مشخص کنید. 



تایید

فرزند شما در چه سالگی (ماهگی) توانست نشستن را انجام دهد؟



تایید

فرزند شما در چند سالگی توانست ایستادن را انجام دهد؟



تایید

فرزند شما در چند سالگی (ماهگی) توانست راه رفتن را انجام دهد؟



تایید

فرزند شما در چه سنی سه چرخه سواری( با پدال زدن) را انجام دهد؟



تایید

فرزند شما در چه سنی دوچرخه سواری را توانست انجام دهد؟



تایید

فرزند شما در چه سنی توانست دکمه های لباسهای خود را ببندد؟



تایید

فرزند شما در چه سنی توانست بند کفش های خود را ببندد؟



تایید

فرزند شما در چه سنی توالت رفتن را یاد گرفت؟



تایید

آیا توالت آموزی به فرزندتان کار سختی بود؟



تایید

دست غالب در فرزند شما کدام است؟ 



تایید

آیا او برخی از کارها را با دست دیگر انجام می دهد؟



تایید

اگر جواب سوال قبل شما بله بوده است،مشخص کنید. 



تایید

هماهنگی بدنی فرزندتان را چطور درجه بندی می کنید؟



تایید

در دوره پیش دبستانی (مهد کودک یا کودکستان) ، آیا فرزند شما دشواری غیر معمولی در آرام نشستن به هر مدت زمانی داشت؟



تایید

اگر جواب سوال قبل شما بله بوده است،توضیح دهید.



تایید

توصیف رفتار آوایی (مثلا غان وغون و تولید سروصدا) در دوره نوزادی 



تایید

تحریک اولیه در سالهای پیش دبستان:



تایید

تخمین والدین از هوش کودک :



تایید

در چه سنی فرزند شما غان وغون می کرد؟



تایید

در چه سنی فرزند شما نخستین کلمه ها را می گفت؟



تایید

کلمه اصلی که می گفت چه بود؟



تایید

در چه سنی فرزند شما کلمه ها را ترکیب می کرد؟



تایید

عبارتهای اصلی را که می گفت چه بود؟



تایید

آیا فهمیدن حرف زدن های فرزند شما سخت است؟



تایید

آیا فرزند شما در فهمیدن دستور العملهای شفاهی دشواری دارد؟



تایید

آیا فرزند شما صدای تلوزیون را از حد متوسط بلندتر می کند؟



تایید

در سنین پیش دبستانی ، آیا فرزند شما علاقه ای به تماشای کتابهای مصور نشان می داد؟



تایید

در سنین پیش دبستانی  ، اگر چیزی برای فرزندتان می خواندید، زود علاقه اش را از دست می داد؟



تایید

اگر رشد سخنگویی فرزند شما عقب افتاده است، او می کوشد چگونه ارتباط برقرار کند؟



تایید

با توجه به سوال قبل اگر از راه دیگری استفاده می کند ، مشخص کنید.



تایید

اگر فرزند شما مشکل گفتاری دارد، آیا این مشکل در بعضی مواقع بیشتر مشهود است؟



تایید

آیا فرزند شما هیچگاه از نظر گفتار یا شنوایی تحت درمان قرار گرفته است؟



تایید

با توجه به سوال قبل، اگر جواب شما بله است ، چه مدتی تحت درمان بوده است؟



تایید

در چه سنی فرزند شما وارد دوره ها یا کلاسهای زیر شد ؟ (غیر از آموزش و پرورش استثنایی)
مهد کودک                                 سالگی یا هیچ
کودکستان                                 سالگی یا هیچ
کلاس اول                                  سالگی یا هیچ
کلاس دوم                                  سالگی یا هیچ
کلاس سوم                                 سالگی یا هیچ



تایید

در چه سنی فرزند شما وارد دوره ها یا کلاسهای زیر شد؟
کلاس بدون درجه                         سالگی یا هیچ
آموزش و پرورش استثنایی           سالگی یا هیچ
کلاس انتقالی                               سالگی یا هیچ 



تایید

تعداد سالهای تحصیلی که در هر یک از کلاسها یا دوره های زیر گذراند؟
کلاس بدون درجه                         سالگی یا هیچ 
آموزش و پرورش استثنایی           سالگی یا هیچ 
کلاس انتقالی                               سالگی یا هیچ 



تایید

آیا فرزند شما هیچ وقت یک کلاس را در مدرسه تکرار کرده (مردود) شده است؟



تایید

اگر جواب سوال قبل شما بله است،توضیح دهید. 



تایید

آیا فرزند شما هیچ وقت کلاسی را جهشی طی کرده است؟



تایید

اگر جواب سوال قبل شما بله بوده است، توضیح دهید.



تایید

مشخصات فعلی تحصیلی فرزند شما چیست؟
کلاس
مدرسه
معلم



تایید

آیا مطالب درسی خاصی هستند که برای فرزند شما دشوارند؟



تایید

در کدام مطالب درسی فرزند شما عملکرد خوبی در مدرسه دارد؟



تایید

آیا فرزند شما عصبی است؟



تایید

اگر جواب سوال قبل شما بله بوده است، توضیح دهید. 



تایید

آیا فرزند شما عادتهای عصبی(شست مکیدن،ناخن جویدن وغیره) دارد؟



تایید

اگر جواب سوال قبل شما بله بوده است،توضیح دهید. 



تایید

آیا فرزند شما تحمل ناکامی دارد؟



تایید

با توجه به سوال قبل، موقعیت ها را فهرست کنید. 



تایید

آیا فرزند شما قشقرق راه می اندازد ؟



تایید

با توجه به سوال قبل میزان فراوانی آن را توضیح دهید.



تایید

آیا فرزند شما ویرانسازی انجام داده است؟



تایید

اگر جواب سوال قبل شما بله بوده است،توضیح دهید. 



تایید

آیا فرزند شما بیخوابی دارد؟



تایید

میزان فراوانی بیخوابی را توضیح دهید. 



تایید

آیا فرزند شما ترسهای عجیب و مداوم دارد؟



تایید

اگر جواب سوال قبل شما بله بوده است،توضیح دهید. 



تایید

آیا فرزند شما یبوست دارد؟



تایید

آیا فرزند شما مشکلات تغذیه ای (برگشت غذا به گلو ) دارد؟



تایید

اگر مشکلاتی دیگری دارد که سوالی از آنها نشده است، مشخص کنید.



تایید

آیافرزند شما سلیقه شخصی در غذا خوردن دارد؟



تایید

اگر جواب سوال قبل شما بله بوده است،توضیح دهید. 



تایید

آیا فرزند شما خجالتی است؟



تایید

آیا فرزند شما خیالباف است؟



تایید

آیا فرزند شما دروغگو است؟



تایید

آیا فرزند شما حسود است؟



تایید

آیا فرزند شما کارهایی چون نالیدن و گریه کردن را به طور مکرر انجام می دهد؟



تایید

نقاط قوت فرزند شما چیست؟
(چه کارهایی را خوب انجام می دهد؟ )



تایید

نیمرخ خانوادگی
نام مادر :
سن مادر:
تحصیلات مادر:
کلاس های مردود شده:
چپ دست/راست دست :



تایید

نام پدر:
سن پدر: 
تحصیلات پدر:
کلاسهای مردود شده:
چپ دست/راست دست:



تایید

آیا هیچکدام از بستگان کودک سابقه ای از یکی از موارد زیر را داشته اند؟



تایید

شغل مادر:
شغل پدر:



تایید

تعداد و نام زبان هایی که در خانه به آنها صحبت می شود؟



تایید

وضع سلوک فرزند شما با برادران و خواهرانش چگونه است؟



تایید

دلیل انتخاب گزینه در سوال قبل را توضیح دهید. 



تایید

رابطه والدین_ فرزند را در مورد این فرزند چگونه توصیف میکنید؟



تایید

دلیل انتخاب گزینه در سوال قبل را توضیح دهید. 



تایید

کدام یک از والدین معمولا انضباط را برقرار می کند؟



تایید

کدام روش انضباطی موثر تر از همه اند ؟



تایید

کدام روشهای انضباطی کمتر از همه موثراند؟



تایید

وضع سلوک فرزند شما با بچه های دیگر(غیر از برادر و خواهر) چگونه است؟



تایید

وضع سلوک فرزند شما با بزرگسالان دیگر (غیر از پدر و مادر) چگونه است؟



تایید

چه کسی این پرسشنامه را پر کرده است؟



تایید

تاریخ پاسخگویی به این پرسشنامه



تایید

نام پدر خود را وارد کنید :



تایید






تعداد آیتم های این فرم: 146 مورد