ابزار ایجاد پرونده الکترونیک
www.digiform.ir

اطلاعات مشاوره سلامت به صورت دیجی فرم

سلام دوست عزیز
من زهرا فتوحی هستم
مشاور سلامت
یه فرم این پایین هست با دقت پرش کن تا بهت مشاوره رایگان بدم😍 



تایید و ادامه
نام و نام خانوادگی خود را وارد نمایید *



تایید

شماره موبایل خود را وارد نمایید *



تایید

سن خود را وارد کنید *



تایید

جنسیت خود را انتخاب کنید *



تایید

لطفا قد خودتان را بنویسید *



تایید

لطفا وزن خودتان را بنویسید *



تایید

وضعیت تاهل *



تایید

شغل شما چیست؟ *



تایید

باردار هستید یا خیر ؟ *



تایید

چند فرزند دختر یا پسر دارید؟ *



تایید

شهر و استان خود را وارد نمایید. *



تایید

کدام مشکل گوارشی رو دارید؟ *



تایید

روزی چند بار دفع دارید؟ براحتی یا به سختی؟ *



تایید

آیا شبها وقت خواب از دهانتان آب میریزه؟ *



تایید

صبحها که بیدار می‌شوید، پشت حلقتون خلط جمع میشه؟ چند وقته؟  *



تایید

بدنتون پر مو یا کم مو ؟ ریش و سبیل پر پشت یا کم پشت ؟ *



تایید

سفیدی مو دارید؟ چند وقته؟ *



تایید

ریزش مو دارید؟کدام قسمت سر؟کل سر ، کف سر، شقیقه ها ، نقطه ای . چند وقته؟ *



تایید

صبحها که از خواب بیدار می‌شوید ، مزه دهانتان چیه؟ترشه ، تلخه ، شیرینه ، بی مزه است ، .... چند وقته؟ *



تایید

سر درد میگیرید؟ کدام قسمتش ؟ پیشانی ، شقیقه ها ، پشت سر ، کل سر یا ...... 
چه وقتهایی سر دردتون بیشتر میشه ؟ ظهرها ، شبها ، استرس‌ها ، گرسنگی‌ها یا .... 
چند وقته ؟
*



تایید

کمر درد یا پا درد دارید؟ چه وقتهایی دردهاتون بیشتر میشه ؟ چند وقته درد دارین ؟ آیا ضربه خوردی دردتون بوجود آمده ؟  *



تایید

پاشنه پاهاتون ترک نداره؟کف پاهاتون شبها داغ نمیشه؟ نمیسوزه ؟  *



تایید

تکرر ادرار ، شب ادراری ، عفونت کلیه ، دارید؟ چند وقته ؟  *



تایید

احساس تنبلی ، افسردگی ، ترس ، استرس دارید؟ چند وقته ؟  *



تایید

درد شکمی دارید؟ کدوم قسمت شکم ؟ چه وقتایی بیشتر میشه ؟ چند وقته ؟  *



تایید

ناخنهاتون پوسته ، پوسته ، ترک دار یا مسئله دیگه ای ندارد ؟ چه وقتایی بیشتر میشه ؟ چند وقته ؟  *



تایید

زیاد تشنه می‌شوید یا نه ؟ زیاد آب می‌خورید ؟  *



تایید

هنگام راه رفتن معمولی ، زود خسته نمیشی ، زود به نفس نفس نمی افتی؟  *



تایید

خوابتون چطوره ؟ راحته ، عمیقه ، بی خوابی ؟ با کوچکترین صدا بیدار می‌شوید ؟ شبها راحت تر می‌خوابید یا روزها ؟ اصلا روزها هم می‌خوابید ؟ هر وقت از خواب بیدار میشی سر حالی یا نه ؟  *



تایید

خوابهای بد زیاد می‌بینید ؟ مثل بختک ؟ آتش ؟ ترسناک ؟ چند وقته ؟  *



تایید

لکه ، بثورات ، خشکی ، سوزش ، خارش ، یا جوش روی پوست دارید؟ کدوم قسمتها ؟ چه وقتایی بیشتر یا کمتر میشه ؟ چند وقته ؟  *



تایید

مصرف دخانیات ، مواد مخدر ، مشروبات الکلی دارید ؟ چند وقته ؟ میزان مصرف روزانه یا ماهانه چقدره ؟  *



تایید

سر گیجه دارید؟ چه وقتایی بیشتر میشه ؟ چند وقته ؟  *



تایید

دست و پاهاتون خواب میره؟ چه وقتایی بیشتر خواب میره؟ چند وقته؟  *



تایید

احساس خستگی و کوفتگی بدن دارید؟ چه وقتایی بیشتر میشه ؟ صبحها یا ... چند وقته ؟  *



تایید

وقتی که از جاتون بلند میشین ، چشماتون سیاهی میره؟ چند وقته ؟  *



تایید

تا حالا خون اهدا کردین یا حجامت کردین ؟ چند بار ؟ آخرین بار کی بوده ؟  *



تایید

کبد چرب دارید ؟ چند وقته ؟  *



تایید

چربی خون دارید ؟ کدام نوع چربی رو دارید؟ چند وقته ؟  *



تایید

فشار خون دارید؟ چه وقتایی بیشتر اذیتتون می‌کنه ؟ چند وقته؟  *



تایید

قند خون دارید؟ چه وقتایی بیشتر اذیتتون می‌کنه ؟ چند وقته ؟  *



تایید

سابقه سکته مغزی دارید؟ کی؟ چند وقته؟  *



تایید

آلرژی یا حساسیت به چیزی دارید؟ آبریزش ، گرفتگی، عطسه ، خارش ، سرفه ، تنگی نفس ، آسم ، مشکلات ریوی ؟ 
چه وقتهایی بیشتر میشه؟ چند وقته؟ 
*



تایید

درد قفسه سینه دارید ؟ چه وقتهایی بیشتر میشه؟ چقدر طول می‌کشد؟ چند وقته؟ *



تایید

ضعف بینایی ، شنوایی ، بویایی ، اختلال تکلم دارید ؟ چند وقته؟  *



تایید

ضعف قوای جنسی دارید؟ در تمایل یا در توانایی ؟ چند وقته؟  *



تایید

کدام فصل رو بیشتر دوست دارید؟ چرا؟ اگه گردو یا پسته یا خیار ، هندوانه 🍉 یا ترشیجات زیاد بخورید چه اتفاقی براتون میفته ؟  *



تایید

سوابق بیماری یا جراحی که یک وقت از قلم افتاده باشد، از موی سر تا ناخن پا ، قدیم یا جدید ، سهل العلاج یا صعب العلاج ، جزیی یا کلی ، اگه من یادم رفته بگید؟  *



تایید

چه داروهایی مصرف می‌کنید؟ چند وقته؟  *



تایید

مشکل اصلی چی بوده که از من کمک خواستید؟  *



تایید

مشکل بیماری زنان ندارید؟ مثل درد شدید قاعدگی ، بی نظمی ، کیست ، فیبروم ، عفونت؟ یا غده یا کیست در قسمت پستانها؟ 
چند وقته که این مسائل رو دارید؟
*



تایید

از چه روغن و نمک و آبی استفاده می‌کنید؟  *



تایید






تعداد آیتم های این فرم: 52 مورد