ابزار ایجاد پرونده الکترونیک
www.digiform.ir

اطلاعات وضعیت واکسیناسیون دانش آموزان جامانده از فرم اول به صورت دیجی فرم

با سلام لطفا فرم را تکمیل نموده و در پایان تایید و ذخیره نهایی را بزنید. با تشکر



تایید و ادامه
نام خانوادگي *



تایید

نام *



تایید

کد ملی خود را وارد نمایید *



تایید

وضعيت واكسيناسيون را با زدن علامت ستاره در يكي از سه مورد مشخص كنيد

يك دوز واكسن زده ام



تایید

دو دوز واكسن زده ام  ( فقط علامت ستاره بزنيد)



تایید

واكسن نزده ام  ( فقط علامت ستاره بزنيد)



تایید

در صورت عدم تزريق دلايل عدم واكسيناسيون را در نيم خط، خلاصه بنويسيد



تایید

پایه تحصیلی *



تایید