ابزار نوبت دهی آنلاین
www.digiform.ir

نوبت دهی فرم دریافت نوبت مشاوره کلینیک دکتر لطفی ( متخصص ارواوژی ) به صورت دیجی فرم



تایید و ادامه
نام و نام خانوادگی خود را وارد نمایید *



تایید

شماره موبایل خود را وارد نمایید *



تایید

وضعیت تاهل؟! *



تایید

سن خود را وارد کنید *



تایید

تعداد رابطه در طول هفته؟! *



تایید

مشکل شما چیه؟! *



تایید

تایم رابطه از زمان دخول تا انزال چقدره؟! *



تایید

بیماری زمینه ای خاصی دارید؟!
مثل فشار، دیابت، مشکل قلبی و ...؟!
*



تایید

از داروی خاصی مصرف میکنید؟! *



تایید

سابقه مصرف مواد مخدر دارید؟! *



تایید

اگر مواد مخدر مصرف میکنید  چه مدته و چقدر  مصرف دارید؟!



تایید

چه مدت دچار  مشکلات جنسی شده اید؟! *



تایید

ایا اقدامی برای رفع مشکلتون انجام دادید *



تایید

برای تایم مشاوره یک ساعت مشخص را انتخاب کنید *



تایید