پرسشنامه فرم اطلاعات بهداشتی دانش آموزان دبیرستان سمیه 1403-1402 به صورت دیجی فرم

1-نام و نام خانوادگی دانش آموز *

تایید

2-نام پدر *

تایید

3-کلاس *

تایید

آیا نسبت فامیلی بین والدین هست؟ *

بله

خیر

تایید

نسبت فامیلی بین پدر و مادر را ذکر نمایید؟

تایید

وضعیت بیمه دانش آموز کدام یک از گزینه های زیر است؟ *

خدمات درمانی

تامین اجتماعی

سایر بیمه ها

بیمه ندارد

تایید

تعداد خواهر و برادر را ذکر کنید؟ *

تایید

آیا فرزند شما در مدرسه نیاز به مراقبت ویژه دارد؟ *

بله

خیر

تایید

لطفا نام بیماری فرزند خود را ذکر نمایید.

تایید

شماره همراه پدر *

تایید

شماره همراه مادر *

تایید

آیا فرزند شما محدودیت خاصی جهت انجام حرکات ورزشی دارد؟ *

بله

خیر

تایید