اطلاعات فرم اطلاعات بهداشتی و پزشکی دانش آموزان متوسطه دوم فرزانگان ۱ به صورت دیجی فرم

نام و نام خانوادگی خود را وارد نمایید *

تایید

کد ملی خود را وارد نمایید *

تایید

پایه تحصیلی خود را وارد نمایید *

تایید

نام کلاس خود را وارد نمایید *

تایید

شغل پدر *

تایید

شغل مادر *

تایید

تعداد اعضای خانواده *

تایید

زندگی با پدر و مادر *

بله

خیر

تایید

آیا تاکنون شما به بیماری کووید ۱۹(کرونا) مبتلا شده اید? *

بله

خیر

تایید

چند نفر از اعضای خانواده به بیماری کووید ۱۹ مبتلا شده اند? *

تایید

در حال حاضر کدام یک از علائم زیر را دارید? *

تب

سرفه

تنگی نفس

هیچکدام

تایید

واکسیناسیون توام بزرگسالان در پایه دهم تزریق شده است? *

بله

خیر

تایید

قد و وزن خود را ذکر نمایید *

تایید

آیا بیماری خاصی دارد؟ نام بیماری ذکر شود

تایید

آیا داروی خاصی مصرف می کنید؟نام دارو ذکر شود

تایید

شما محدودیت ورزشی دارید؟ *

بله

خیر

محدودیت ندارید اما به مراقبت نیاز دارید

تایید

آیا شما اختلال رفتاری دارید که مورد تایید پزشک باشد؟نوع آن را ذکر کنید

تایید

آیا شما اختلال اسکلتی و حرکتی دارید؟ نام آن را ذکر نمایید

تایید

آیا شما اختلال بینایی دارد؟ *

از عینک استفاده می کند

خیر

تحت درمان و جراحی است

استرابیسم یا انحراف چشم دارد

استیگماتیسم دارد

سایر بیماری های چشمی

تایید

آیا شما مشکل شنوایی دارید ؟ *

بله

خیر

از سمعک استفاده می کند

تحت درمان جراحی و دارویی هست

تایید

کدام یک از بیماری های زیر در شما وجود دارد؟ *

تایید

کدام اختلال در شما دیده میشود? *

بیش فعالی

لکنت زبان

شب ادراری

ناخن جویدن

پرخاشگری

افسردگی

اضطراب

کوتاه قدی

هیچکدام

تایید

آیا شما بیمه هستید؟ *

بله

خیر

تایید