اطلاعات فرم مشاوره پوست و مو به صورت دیجی فرم

نام و نام خانوادگی خود را وارد نمایید *

تایید

جنسیت خود را انتخاب کنید *

مرد

زن

تایید

شماره موبایل خود را وارد نمایید *

تایید

سن خود را وارد کنید *

تایید

آیا با بیماری یا مشکل خاصی مواجه هستید؟

تایید

آیا برای این بیماری داروی خاصی استفاده می نمایید؟

تایید

آیا از موارد زیر مصرف میکنید ؟

الکل

دخانیات

تایید

به تازگی تغییر آب و هوایی یک دفعه داشته اید ؟

بله

خیر

تایید

آیا ورزشکار هستید ؟ چه نوع ورزشی انجام می دهید ؟

تایید

از مکمل های ورزشی یا داروی چاقی و لاغری استفاده می‌کنید؟

بله

خیر

تایید

اگر بله در این قسمت ذکر کنید ؟

تایید

به طور متوسط چند ساعت در روز در معرض آفتاب قرار دارید؟

تایید

آیا از ضد آفتاب استفاده می‌کنید؟ نوع ضد آفتاب و نام برند را لطفا ذکر کنید ؟

تایید

آیا زیاد آرایش می‌کنید؟

زیاد

کم

تایید

آیا تاکنون پیش آمده است که شب ها با آرایش بخوابید؟ *

بله

خیر

تایید

چندبار در هفته استحمام کامل همراه با شست و شوی مو انجام می‌دهید ؟

تایید

لطفا جنس موی خود را انتخاب کنید ؟ *

موی چرب

موی خشک

موی مختلط

موی معمولی

تایید

افرادی که موی چرب دارند لطفا پاسخ دهند

به کدام عرضه مبتلا هستید ؟

چرب شدن خیلی سریع مو

شوره های چرب

خارش کف سر

جوشهای کف سر

بیش از حد براق بودن مو ها

تایید

افرادی که موی خشک دارند لطفا پاسخ دهند

به کدام عرضه مبتلا هستید ؟

مات بودن و عدم درخشندگی مو

زبر و بی انعطاف بودن مو

وز شدن مو

موخوره

شوره های خشک کف سر

پوسته پوسته شدن کف سر

قرمزی و خارش کف سر

شکنندگی مو های از ساقه

تایید

افرادی که موی معمولی و مختلط دارند لطفا پاسخ دهند

به کدام عرضه مبتلا هستید ؟

پوست سر چرب ، ساقه مو خشک

سوختگی مو بر اثر رنگ و دکلره

آسیب دیدن موها بدنبال استفاده از سشوار یا اتو مو

تایید

عارضه ریزش مو اگر دارید پاسخ دهید

ریزش موی سر در نواحی جلوی سر

ریزش ناگهانی تکه ای موها بصورت ریزش سکه ای در نواحی موی سر یا ریش

ضعیف یا نازک شدن مو ها

قرمزی و احساس خارش در پوست کف سر

ریزش مو پس از زایمان

ریزش مو بدنبال رژیم غذایی و کاهش وزن

کم پشت بودن مو

تایید

چه مدت است به این عارضه مبتلا هستید؟

تایید

جنس پوست خود را انتخاب کنید *

پوست چرب

پوست خشک

پوست مختلط

پوست حساس

پوست نرمال

تایید

افرادی که پست چرب دارند لطفا پاسخ دهند

به کدام عرضه مبتلا هستید ؟

براق است

منافذ باز ( در اصطلاح پوست پرتغالی)

جوش زیر پوستی

جوش سر سیاه

جوش سر سفید

جوشهای التهابی پراکنده و روی صورت

جوشهای دسته ای و التهابی روی گونه ، چانه ، پیشانی

جوش روی بدن

چروک عمیق و افتادگی پوست صورت و گردن

تایید

افرادی که پوست خشک دارند لطفا پاسخ دهند
به کدام عرضه مبتلا هستید ؟

نازک است

چین و چروک های فراوان

پوسته پوسته شدن کل صورت

احساس خشکی و کوتاهی و کشیدگی پوست صورت یا بدن

شل شدگی و افتادگی پوست صورت و گردن

خارش و خشکی پوست بدن

تایید

افرادی که پوست مختلط دارند لطفا پاسخ دهند

به کدام عرضه مبتلا هستید ؟

ناحیه T صورت چرب است یعنی پیشانی و بینی چرب اما گونه ها و خط خنده خشک

ناحیه V صورت چرب است یعنی گونه ها و چانه و خط خنده چرب و باقی نواحی خشک

تایید

افرادی که پوست حساس دارند لطفا پاسخ دهند

به کدام عرضه مبتلا هستید ؟

خارش و سوزش و قرمزی پوست صورت یا بدن

قابل رویت بودن رگ ها زیر پوست یا بدن

تایید

پوست نرمال نباید هیچ کدام از مشکلات فوق را ندارید و کیفیت پوستی خوبی برخوردارید

اگر یکی از مشکلات بالا رو دارید علامت بزنید

تایید

تاکنون از کرم دور چشم استفاده کرده اید؟ کدامیک از برند های بازار؟

تایید

از مشکلات ذیل کدام را درحال حاضر دارید؟

خطوط ریز اطراف و زیر چشم که همزمان با لبخند و یا اخم قابل رویت می‌باشند

گودی و تیرگی اطراف چشم

پف و تیرگی اطراف چشم

چروک های زیر و اطراف چشم که در حالت عادی هم قابل رویت می‌باشند

تایید

چه مدت است لک روی پوست صورت یا بدن شما نمایان شده است؟

تایید

نوع لک را لطفا مشخص نمایید ؟

لک دوران بارداری

جای جوش یا اسکار

لک بر اثر سوختگی

لک کبدی یا صفراوی

قرص ضدبارداری

کک و مک ارثی

تایید

لک های در کدام نواحی صورت بیشتر قرار دارد؟

روی گونه ها و اطراف چشم

روی پیشانی و بینی

کل صورت به شکل پراکنده

تایید