شما نیز میتوانیدبه سادگی نظرسنجی جامع برگزار کنید
www.digiform.ir

نظرسنجی کپی از فرم نظرسنجی کرونا (مخصوص همکاران محترم) به صورت دیجی فرم

با سلام خدمت  همکاران محترم . عطف به بخشنامه اداره آموزش وپرورش ناحیه4 مبنی بر جمع آوری اسامی همکاران مبتلا به کرونا از زمان شیوع این بیماری، لطفا آیتم های فرم را به دقت پاسخ دهید. ممنون از همراهی شما 



تایید و ادامه
نام و نام خانوادگی خود را وارد نمایید *



تایید

تاريخ تولد خود را وارد نماييد.  *



تایید

تاریخ بروز علائم کرونا را بنویسید. *



تایید

تاریخ مراجعه به دکتر یا قرنطینه در منزل را بنویسید.  *



تایید

تاریخ بهبودی بیماری یا ترخیص از بیمارستان را بنویسید.  *



تایید

آدرس خود را وارد نمایید *



تایید

شماره موبایل فعال بیمار را وارد نمایید *



تایید

توضیحات



تایید