ابزار ایجاد پرونده الکترونیک
www.digiform.ir

اطلاعات بهداشت و سلامت(بلوک 63) به صورت دیجی فرم

باسلام و عرض ادب و احترام 
با توجه به شیوع بیماری کرونا و عدم امکان تشکیل جلسات و تجمعات حضوری لازم دیدیم ضمن آرزوی سلامت و بهروزی از طریق فرم ذیل به جمع آوری اطلاعات بهداشت و  سلامت ساکنین ساختمان(خواسته شده از شبکه بهداشت) بپردازیم.
لطفا با دقت به سوالات زیر پاسخ دهید.
با سپاس : سلطانی



تایید و ادامه
شماره واحد خود را وارد کنید *



تایید

نام و نام خانوادگی  سرپرست خانوار *



تایید

سن خود را وارد کنید *



تایید

تعداد اعضای خانواده  *



تایید

کد ملی خود را وارد نمایید *



تایید

اگر طی دو هفته گذشته بیمار مثبت قطعی داشته اید، به چه صورت عمل کرده اید. *



تایید

آیا در خانواده فرد یا افراد مشکوک به بیماری کرونا دارید؟ *



تایید

آیا در خانواده فرد یا افراد مبتلا به دیابت دارید؟ *



تایید

آیا در خانواده فرد یا افراد مبتلا به فشار خون دارید؟ *



تایید

آیا در خانواده فرد یا افراد مبتلا به بیماری قلبی-عروقی دارید؟ *



تایید

آیا در خانواده فرد یا افراد مبتلا به بیماری مزمن ریوی دارید؟ *



تایید

آیا در خانواده فرد یا افراد مبتلا به سرطان دارید؟ *



تایید

آیا در خانواده خانم باردار دارید؟ *



تایید

آیا مایلید به عنوان  سفیر سلامت ساختمان با شبکه بهداشت  محل همکاری کنید؟ *



تایید

به کدامیک از خدمات زیر نیاز دارید؟ *



تایید